医院感染危险因素案例分析

队列（cohort）: 表示一个特定的研究人群组。一是
指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛
指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队
列或暴露队列，如某个时期进入某工厂工作的一组人群。
队列研究
暴露组
非暴露组 暴露组 非暴露组 暴露组 非暴露组 过去某时点 现在
回顾性地收集已 有的历史资料
比较两组有暴露史的比例，即比较a/a+c与b/b+d是否有 显著性差异。如差异有显著性可说明该暴露因素与疾病存在 联系，其差异显著性检验可用一般四格表X2或校正X2检验。
2、计算暴露与疾病的关联强度
只能计算比值比（OR）来估计相对危险度。 OR>1时：说明暴露使疾病的危险度增加，暴露与疾病之间为
“正”关联；OR<1时：说明暴露使疾病的危险度减少，暴露
患者入院48h后具有下列1项的入选： （1）患者有咳嗽、咳粘痰并且X线显示肺部有新炎性浸
润性病变或与原有胸片比较有明显改变并排除非感染原
因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。 （2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴 阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症），X线胸片显示 与入院时比较有明显改变或新病变。
爆发流调。
综合全面、权衡利弊，以达到有效控制感染和疾病的目的！
医院感染的主要危险因素
现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿 和内镜等； 损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等；
造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等；
引起正常菌群失调的大量抗生素的使用； 其他：手卫生、清洁消毒等。
方法：多中心前瞻性队列研究
一、HAP的易感因素选取
一般资料中：性别、年龄、医院分级、科室分层、体型、吸 烟、饮酒。 慢性基础病：COPD、心脏疾病、心肺功能差、糖尿病、慢 性肝病、肝硬化、尿毒症、中枢神经系统、 APACHE II评分、意识障碍、活动受限、血清
白蛋白<35g/L、免疫抑制。
治疗措施： 抗菌药物或制酸剂、鼻胃管留置、机械通气、手 术治疗及相关情况。
表2 两组入住ICU和侵袭性操作比较
组别 例数 入住ICU 留置导尿 >3d
44 12 0.000
例数 插管机械 通气
35 2 0.000
血管内导 管留置 >3d
27 8 0.000
留置胃管 >2d
35 4 0.000
医院肺炎组 非医院肺炎组 P值
100 100
32 1 0.000
表3 两组部分临床药物治疗比较
弱
现况调查
诊断准确性，卫生服务需求评估
队列研究
将一个范围明确的人群按 是否暴露于某可疑因素及其暴
暴露组
+
特定人群 范围内的 研究对象
露程度分为不同的亚组，追踪 其各自的结局，比较不同亚组 之间结局的差异，从而判定暴
—
非暴露组
+ —
露因子与结局之间有无因果关
联及关联大小的一种观察性研 究方法。
研究开始
15.0 4.7 4.0 19.9 11.1 69.9 69.3
95%CI
4.2-54.3 1.3-17.2 1.1-15.1 1.5-259.6 1.6-79.8 6.3-782.0 4.2-1155.4
P值
0.000 0.019 0.038 0.023 0.017 0.001 0.003
五、结论
100 100
例数 胸部/上腹 部/例
39 32 0.066
手术/例
54 58 0.569
全麻/例
47 25 0.000
手术时间 /h
3.7±1.40 2.5±1.30 0.000
医院肺炎组
非医院肺炎组 P值
2、危险因素的多因素分析
表6 医院肺炎危险因素Logistic回归分析
项目 年龄>65岁 血白细胞 <3.0x109L-1 血清蛋白<30g/L 入住ICU 留置胃管>2d 插管机械通气 联合应用2种以上 抗菌药 OR
如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很
少，则选择个体匹配方法。 3、以较小的样本量获得较高的检验效率。如1：R的匹配方法， R值不宜超过4。
病例对照样本量确定： 查表法 通过公式进行估计： ① 研究因素在对照人群中的暴露率（P0）； ② 预期暴露因素的效应强度，即RR或OR； ③ 希望达到的检验性水平α（0.05）； ④ 希望达到的检验把握度（1-β）（β一般取值0.1）。
前瞻性地收集资料
病例对照研究
以确诊的患有某特定疾病 的病人作为病例，以不患有该 病但具有可比性的个体作为对
非暴露
时间
暴露
研究开始
病例组
照，通过询问、实验室检查或 复查病史，搜集研究对象既往
暴露
对照组
非暴露
各种可能的危险因素的暴露史
，测量并比较病例组与对照组 中各因素的暴露比例。
调查方向
队列研究VS病例对照研究
组别 例数 H2受体阻 滞剂治疗 >4d
22 8 0.006
例数 抗生素治 疗>7d
51 12 0.000百度文库
雾化吸入 >7d
29 4 0.000
皮质激素 治疗>3d
9 1 0.009
联合应用2 种以上抗 生素
24 1 0.000
医院肺炎组 非医院肺炎组 P值
100 100
表4 两组手术情况比较
组别 例数
自订标准时，需注意均衡诊断标准的假阳性率和假阴性率。
对照的选择：代表性＆可比性
对照的来源：当地全人口/医院其他病例/病例的配偶、同 胞、亲戚、同事或邻居
以医院为基础的病例对照研究选择对照时的原则：
1、对照应尽可能多的病种的病人组成；2、从新发病人中 选取对照，避免研究的暴露因素受疾病的迁延的影响；3、
历史性队列研究的应用条件
具备足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和 结局的历史记录或档案材料。
双向性队列研究的应用条件
当基本具备进行历史性队列研究的条件时，如果从暴露到 现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性 观察一段时间，则选用双向性队列研究。
队列研究案例分析
目的：研究老年人医院内获得性肺炎HAP发病 的危险因素。
耗费较多的人力、物力、财力
省力、省钱、省时间
检验和/或验证病因假设
前瞻或回顾性 队列研究、干 预研究甚至动 物模型
检验和/或验证病因 假设
病例对照研究
筛选可疑致病因素 初步形成病因假设
多次病例对照 研究，广泛搜 集生物学证据
强化病因假设 生物学证据包括动 物实验、致病机理、 常规或特殊化学检查
1、危险因素的单因素分析
表1 两组患者部分临床特征比较
组别 例数 男性 基础疾病 年龄 >65岁
56 17
例数 血白细胞 血白蛋白 <3.0x10 <30g/L 9L-1
13 2 19 4
医院肺炎组 非医院肺炎组
100 100
71 52
56 19
P值
0.006
0.000
0.000
0.003
0.001
案例分析
目的：研究影响医院获得性肺炎发生的危险因素， 以制定相应的防治措施参考。
病因线索
？
病因假设
？
病因推断
一、研究因素的确定
性别、年龄、基础疾病、血白细胞、血浆清蛋白、是否入住 ICU、插管机械通气、留置导尿、血管内导管留置、留置胃 管、H2受体阻滞剂、雾化吸入、糖皮质激素、抗生素、是否 手术、麻醉方式、手术部位、手术时间、切口类型。
与疾病之间为 “负”关联。 3、OR的可信区间 按一定的概率（称为可信度）来估计总体的OR在哪个范 围，这个范围就叫OR可信区间。通常采用95%的可信度。
结果
分析因素：性别、基础疾病、年龄>65岁、血白细胞
<3.0x109L-1、血清清蛋白<30g/L、入住ICU、留置导尿 >3d、血管内导管留置<3d、留置胃管>2d、插管机械通 气、 H2受体阻滞剂治疗>4d、雾化吸入>7d、皮质激素 治疗>3d、抗生素治疗>7d、联合应用2种以上抗生素、 手术例数、麻醉方式、手术部位、手术时间和手术切口。
年龄>65岁、血白细胞<3.0×109L-1、血清清蛋白
<30g/L、入住ICU、留置胃管>2d、插管机械通气和联 合应用2种以上抗生素与医院获得性肺炎的发生呈正相关。
队列研究案例分析
暴露（exposure）: 研究对象接触过某种待研究的物
质、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或 行为（如吸烟）。
病例对照研究案例分析
方法：以2000年11月-2001年2月某大学附属医院 100例医院肺炎及同期未发生医院肺炎的 100例患者为对象，采用病例对照研究。
二、研究对象的选择 基本原则：病例足以代表总体人群中该病的患者，对 照足以代表产生病例的人群总体。 病例的选择：确定判断病人的标准和如何获得符合标准的病人 采用国际通用或国内统一的诊断标准；
对照组：
（1）入选标准：病例组中的每一病例住院号加1入选对照 组，如果病例不符合要求，再加1，直至有病例入选；
（2）剔除标准：
① 发生医院肺炎； ② 临床怀疑发生医院肺炎； ③ 住院时间少于48h。
病例对照形式：
1、研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或
频数匹配的方法。 2、了解可供研究用的病例的数量，以确定是否采用匹配设计。
其中： 式中P1为病例组的暴露率， P0为对照组的暴露率， 和 表可得。 查
三、资料收集
暴露因素的规定：
必须在调查前有明确的规定；
暴露因素的收集： 专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表 信息资料的来源：
可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系。
医疗记录、登记报告、职业史记录、访问调查记录、通信调查
危险因素分析基本过程
临床资料 描述性研究
生物学证据
干预试验
病因线索
病因假设
病因推断
背景知识
病例对照研究
队列研究
形成病因假设
假设检验
病因推断
流行病学研究方法及其主要应用领域
研究方法 主要应用领域
强
系统评价或meta分析 各种研究结果的总结和整理 随机对照临床试验 （RCT） 队列研究 病例对照研究 干预、筛查、诊断和管理模式效果 病因、副作用、疾病预后和转归诊断 病因、罕见副作用、诊断
表等。
变量说明：（1）基础疾病：基础疾病包括恶性肿瘤（实
体肿瘤和非实体肿瘤）、肾功能衰竭、糖尿病、肝硬化、 慢性阻塞性肺病；（2）血白细胞、血清白蛋白：病例组 为感染发生前2周内最低值，对照组为住院期间最低值； （3）入住ICU：如果离开ICU3d后发生医院肺炎，认为 肺炎发生与入住ICU无关；（4）插管机械通气、留置导 尿、血管内导管留置、留置胃管：停止上述操作2周后发 生肺炎，认为肺炎发生与之无关；
回顾性地收集已 有的历史资料
历史性队 列研究 继续前瞻性 收集资料
双向性队 列研究
前瞻性收集资料 前瞻性队 列研究
将来某时点
前瞻性队列研究应用条件
明确地检验假设 所研究疾病的发生率较高，一般不低于5‰ 明确规定暴露因素和结局变量 可靠的测量手段
足够的观察人群和暴露情况
能完成随访的人群 足够的人、财、物力
医院感染危险因素案例分析
林吉
四川大学华西医院
危险因素（risk factor）
泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发
生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗
传等多方面的因素。
流行病学中的病因一般称为危险因素。
危险因素分析作用
根据真实性的病因证据采取特异性干预； 根据因-果效应的证据指导临床决策；
队列研究
因 果，计算人群的发病率 果
病例对照研究
因，计算人群的暴露率
不适用于发病率很低的疾病 病因在前，疾病发生在后，可证实病因 联系 可用于一因与多种疾病的关系 随访时间长，易产生失访偏倚
不适用于人群中暴露比例很低的因素 信息的真实性难以保证，暴露与疾病的 时间先后难以判断，因此论证因果关系 的能力没有队列研究强 可以同时研究多个因素与某种疾病的联 系，适合于探索性病因研究 选择研究对象及获取既往信息时，难以 避免选择偏倚和回忆偏倚
不选择当前患有多种疾病的病人；4、因已知与所研究的危
险因素有关的病种入院的病人不能作为对照。
例：吸烟与肺癌的关系研究中，不能以慢性支气管炎病人
作为对照，因为吸烟同时是这两种疾病的可能病因。
研究胃癌的病因时，不能以慢性胃炎病人为对照，因为 二者的病因可能有密切关系，前者可能是后者病因链上
的一环。
病例组：
（5）H2受体阻滞剂、皮质激素、抗生素：停药1周后发生
肺炎，认为肺炎发生与其无关， H2受体阻滞剂治疗不 包括与其他制酸药合用，抗生素治疗不包括局部用药； （6）雾化吸入：停用雾化吸入3d后发生肺炎，认为肺炎 发生与雾化吸入无关。
四、资料整理及分析
1、资料按每个暴露因素整理成四格表形式。
暴露或特征 有 无 合计 疾病 病例 a c a+c 对照 b d b+d