慢阻肺急性加重患者行有创-无创序贯机械通气切换时机的研究

临床肺科杂志２０１５年１２月　第２０卷第１２期　２２２３　慢阻肺急性加重患者行有创一无创序贯机械通气切换时机的研究　丁俊华　沈雁波王霆刘春　【摘要】　目的探讨以肺部感染控制窗（ＰＩＣ）联合自主呼吸试验（ＳＢＴ）在慢阻肺急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）　患者行序贯通气有创一无创切换治疗中的有效性和安全性。方法将９１例需行有创一无创序贯机械通气的　ＡＥＣＯＰＤ患者根据切换点的选择分为ＰＩＣ＋ＳＢＴ组４４例和ＰＩＣ组４７例，比较两组ＶＡＰ发生率、气管插管保　留时间、机械通气总时间、ＩＣＵ住院时间、再次插管率以及死亡率。结果ＰＩＣ＋ＳＢＴ组的ＩＣＵ住院时间以及　机械通气总时间小于ＰＩＣ组且差异显著（Ｐ：０．０２０，＜０．００１），ＰＩＣ＋ＳＢＴ组的再次插管率为９．１％远远小于　ＰＩＣ组组的２７．６％，差异同样显著（Ｐ＝０．０２３），但两组患者ＶＡＰ发生率和死亡率差异并不显著（Ｐ＞０．０５）。　结论ＰＩＣ窗联合ＳＢＴ在ＡＥＣＯＤＰ患者序贯通气有创一无创切换可降低再次插管率、机械通气总时间以及　ＩＣＵ住院时间，具有重要临床意义。　【关键词】　慢性阻塞性肺疾病急性加重期；序贯机械通气；肺部感染控制窗；自主呼吸试验　

Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｆ　ｓｗｉｔｃｈｉｎｇ　ｐｏｉｎｔ　ｆｏｒ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｔｏ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＡＥＣＯＰＤ　ＤＩＮＧ　Ｊｕｎ—ｈｕａ，ＳＨＥＮ　Ｙａｎ—ｂｏ，ＷＡＮＧ　Ｔｉｎｇ，ＬＩＵ　Ｃｈｕｎ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮａｕｔｏｎｇ　ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｉｔｏｓ—　ｐｉｔａｌ，Ｎａｎｔｏｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ　２２６００１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｎｏｎｉｎｖａ—　ｓｉｖｅ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＭＶ）ｓｗｉｔｃｈｅｄ　ｂｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｗｉｎｄｏｗ（ＰＩＣ　ｗｉｎｄｏｗ）ａｎｄ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂｒｅａｔｈｉｎｇ　ｔｒｉａｌｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＥＣＯＰＤ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　９１　ＡＥＣＯＰＤ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｅ—　ｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ＰＩＣ＋ＳＢＴ　ｇｒｏｕｐ（４４　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｔｈｅ　ＰＩＣ　ｇｒｏｕｐ（４７　ｃａｓｅｓ）ｂｙ　ｓｗｉｔｃｈｉｎｇ　ｐｏｉｎｔ．Ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ＶＡＰ），ｉｎｖａｓｉｖｅ　ＭＶ　ｄｕｒａｔｉｏｎ，ｄａｙｓ　ｉｎ　ＩＣＵ，ｒｅ—ｉｎｔｕｂａｔｅｄ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐ￣ｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ＰＩＣ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ＰＩＣ＋ＳＢＴ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ＭＶ　ｆｅｗｅｒ　ｄａｙｓ　ｉｎ　ＩＣＵ　ａｎｄ　ｌｏｗｅｒ　ｒｅ—ｉｎｔｕｂａｔｅｄ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅａｒｌｙ　ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ＭＶ　ｉｎｉｔｉａｔｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ＰＩＣ　ｗｉｎｄｏｗ　ａｎｄ　ＳＢＴ　ｃａｎ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ＭＶ，　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｒｅ—ｉｎｔｕｂａｔｅｄ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ＡＥＣＯＰＤ；ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｗｉｎｄｏｗ；　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂｒｅａｔｈｉｎｇ　ｔｒｉａｌｓ　

有创一无创序贯通气是治疗慢阻肺疾病急性加　重（ＡＥＣＯＤＰ）患者的主要治疗方法。有文献　¨　表明其可有效减少ＡＥＣＯＤＰ患者的呼吸机相　关肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）的发　生率以及有创机械通气时间，降低患者的院内死亡　率。但是序贯通气时必须选择恰当的有创．无创切　换时机，方能取得良好的治疗效果。因此如何确定　有创－无创切换的最佳时机，成为研究者关注的焦点　问题。有学者尝试以肺部感染控制（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｉｎ．　ｆｅｃｔｉｏｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ，ＰＩＣ）窗　或自主呼吸试验（ｓｐｏｎ．　ｔａｎｅｏｕｓ　ｂｒｅａｔｈｉｎｇ　ｔｒｉａｌｓ，ＳＢＴ）。。　作为ＡＥＣＯＤＰ患　者有创一无创序贯通气切换时机，然而却结果不一。　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１５．Ｏｌ２．０２８　作者单位：２２６００１江苏南通，南通大学附属医院，急诊内科　最近有研究　表明ＰＩＣ窗联合ＳＢＴ在重症肺　炎序贯机械通气患者行有创．无创的切换中切实可　行，且可进一步减少气管插管保留时问、机械通气总　时间以及住重症监护室（ＩＣＵ）的时间，同时可进一　步降低再次插管率。本研究拟探讨以ＰＩＣ窗联合　ＳＢＴ在ＡＥＣＯＰＤ序贯机械通气患者行有创　无创切　换的有效性和安全性，现将研究结果报告如下。　

资料与方法　一、

临床资料　

回顾性的将２０１３年Ｏ２月～２０１５年０４月于我　院住院并行有创．无创序贯通气的９１例ＡＥＣＯＰＤ患　者纳入研究。纳人标准：①ＡＥＣＯＰＤ诊断标准参照　慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治中国专　家共识（２０１４年修订版）　。。；②因各种原因导致的　２２２４　临床肺科杂志２０１５年１２月　第２０卷第ｌ２期　ＡＥＣＯＰＤ，并行序贯通气者；③年龄＜８０岁。剔除　标准：①家属放弃进一步治疗者；②短时间内无法　拔除气管插管，家属拒绝行气管切开并导致气道功　能差，病情加重或死亡者；③并存肺部恶性肿瘤且　导致气道不同程度受压者；④脑功能损害导致自主　呼吸短时间内难以恢复；⑤合并主要实质器官功能　障碍，短期内难以撤机者；⑥脱机前２天内注人麻　醉剂或镇静剂者；⑦自行拔管者。根据有创一无创　切换时机分为ＰＩＣ＋ＳＢＴ组４４例和ＰＩＣ组４７例，　ＰＩＣ＋ＳＢＴ组年龄分布于６０～８０岁，中位年龄７３　岁，ＰＩＣ组年龄分布于６２～７９岁，中位年龄７２岁，　两组患者在接受机械通气前的基础情况方面差异并　不显著（Ｐ＞０．０５），具有一定的可比性。　二、研究方法　所有患者行有创一无创切换期间接受相应的抗　感染、对症支持等综合治疗。当患者出现ＰＩＣ窗时　予以开始行有创一无创通气切换，其判断标准　如　下：①每隔１～２天行床旁胸部ｘ片检查，影像上可　见支气管及肺部的感染影与之前相比吸收明显，且　未见斑块状融合影；②患者的咳痰量与之前相比减　少明显，且痰颜色变白或变浅，其痰的粘度下降（＜　Ⅱ度）；③至少出现下列指标之一：外周血ＷＢＣ计　数≤１０×１０　／Ｌ或比之前降低至少２×１０　／Ｌ，体温　降低并且低于３８％；④参考标准：有创呼吸支持时　参数可设置在ＳＩＭＶ频率为１０—１２　７￣／ｍｉｎ，ＰＳＶ在　１Ｏ一１２　ｃｍＨ，Ｏ之间。　ＰＩＣ组切换方案：当出现ＰＩＣ窗当日予以拔管　后采用ＢｉＰＡＰ无创呼吸机（ＲＥＳＰＩＲ－ＯＮＩＣＳ，ＩＮＣ．　美国）双水平正通气。支持压力水平和ＦｉＯ：依据患　者拔管后自身的呼吸情况调整，并将呼吸频率调整　至不高于２８次／ｍｉｎ，ＰａＣＯ　在４５～６０　ｍｍＨｇ之间　或达到撤机前的状态、ＰａＯ：在６５～９０　ｍｍＨｇ之间、　ＰＥＥＰ在４—６　ｃｍＨ，Ｏ之间。一段时间以后根据患　者病情稳定情况，逐步下调吸气压力至５　ｃｍＨ　Ｏ或　以下，直到患者自主呼吸稳定后方可撤离或再次插　管。患者呼吸完全稳定后采用鼻导管供氧直至患者　出院（科）、或者院内死亡。　ＰＩＣ＋ＳＢＴ组撤机方法为：当出现ＰＩＣ窗当日行　ＳＢＴ　０．５～２　ｈ如ＳＢＴ获得成功，则予以无创呼吸机　呼吸支持，方法同ＰＩＣ组，直到患者自主呼吸稳定后　方可撤离。如ＳＢＴ未能成功，则继续原来方法，并　在以后每天行一次ＳＢＴ，如获得成功则开始行无创　通气，如未能成功则再次行ＳＢＴ，如此反复直到患者　切换成功或死亡。其中ＳＢＴ成功的判断标准：研究　以及完成的时候患者感觉舒适，各项生理指标达到　稳定水平，且潮气量＞５ｍｌ／ｋｇ，未合并严重的代酸、　低氧血症等或者处于发病前的状态。　三、观察指标　观察终点设为患者出院（科）或死亡，记录两组　患者出现ＰＩＣ窗时的时问、血气分析指标以及呼吸　机参数水平等各项指标。、同时计算两组ＶＡＰ发生　率、保留气管插管时间以及机械通气总时问、再次插　管率、住ＩＣＵ时间、以及院内死亡率。其中ＶＡＰ诊　断标准及再次插管标准参照相关文献　＇ｌ１ｌ。　

四、统计学分析　采用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行分析，计数资料用　率（％）表示，并行ｘ　检验；用　±ｓ代表计量资料并　行ｔ检验比较组间的差异。以Ｐ＜０．０５为差异显著　具有统计学意义。　

结　果　一、

两组患者有创一无创切换时生理指标对比　

两组患者的ＰＩＣ窗出现时间、动脉血气分析以　及呼吸机参数等各项数据比较，差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。（见表１）。　二、两组患者医疗统计数据之间比较　ＰＩＣ＋ＳＢＴ组的ＩＣＵ住院天数以及机械通气总　天数明显小于ＰＩＣ组且差异显著（Ｐ＝０．０２０，＜　０．００１）；ＰＩＣ＋ＳＢＴ组的再次插管率为９．１％远远小　于ＰＩＣ组的２７．６％，差异同样显著（Ｐ＝０．０２３）；ＰＩＣ　＋ＳＢＴ组的气管插管时间为（８．２±２．４）ｄ略高于　ＰＩＣ组（７．０±３．２）ｄ，但是差异并不显著（Ｐ＞　０．０５）；同时两组ＶＡＰ发生率以及院内死亡率的差　异同样不显著（Ｐ＞０．０５）。（见表２）。　

表１　两组患者准备撤机时生理指标对比