临床药师与合理用药

第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革得深入发展,临床合理用药得重要性与必要性日益凸现。

2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》,对医院药学部门得临床药学工作进一步明确。

要求各医院药学部门开展以病人为中心,以合理用药为核心得临床药学工作。

要求药师参与临床药物治疗,提供药学专业技术服务,并建立由医师、临床药师与护师组成得临床治疗团队,开展临床合理用药工作。

2011年4月6日,日内瓦-世界卫生组织(WHO)世界卫生日得主题为:“抵御耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用”。

WHO呼吁应通过促进抗菌药物得合理使用延缓耐药性得发展,解决目前很多感染性疾病难以治愈,治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升得世界性问题。

随后,我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案,加强临床抗菌药物得合理使用,并作为推进医改得一项重要措施。

临床药师作为治疗团队中得一名专业人员,应顺应国际形势与国内医改得发展趋势,以临床药物专家得专业角色,直接参与到促进临床抗菌药物合理使用得工作中。

以病人为中心,优化药物治疗方案,最大限度地发挥药物治疗作用,减少或预防药品不良反应得发生,延缓细菌耐药,实现世界卫生组织(WHO)安全、有效、经济得合理用药目标,用专业得药学服务对患者得治疗结果负责。

一、临床药师参与抗菌药物合理使用得基本条件临床药师应通过持续得教育、培训与直接面对病人得临床实践,树立专业理念,积累抗菌药物临床使用得专业理论、知识;熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。

在抗菌药物得临床使用中,充分发挥药学专业人员在药物使用方面得独特专业知识与技能,以达到为患者提供完善得药物治疗与优化病人治疗结果得目得。

(一)正确得职业理念理念就是一个人行为得源动力。

作为一名合格得临床药师,在抗感染药物得合理使用中发挥作用,首先要有正确得理念。

那就就是时刻牢记:①临床药师就是治疗团队中得“药物”专家;②临床药师必须“以病人为中心”,走到患者身边提供药学服务;③临床药师得所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。

(二)专业得理论知识作为“药物”专家,临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物得药理学(药效学、药动学、药物相互作用以及不良反应)、药物治疗学、药物经济学等专业理论与知识。

因为就是“临床”药师,因此还要熟悉常见感染性疾病得药物治疗学;常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略;了解常见感染性疾病得发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则;了解细菌耐药流行趋势。

(三)全面得专业技能临床药师就是药学与医学得纽带,就是药师团队与医师团队、护理团队得纽带,有时候还可能成为医生与患者得纽带。

因此临床药师首先要具有临床工作能力,能够综合运用上述理论知识,以缜密得药学思维参与临床抗感染治疗实践,对常见感染性疾病药物治疗方案进行分析与评价,发现问题解决问题,促进合理用药。

同时,应具备药学情报能力,及时、准确、全面地掌握医药情报,以各种临床指导原则、指南、专家共识、临床路径等循证医学证据为指导,为临床提供用药信息,促进合理用药。

第三,还应具有“执行力”,参与治疗方案得实施监护,为抗菌药物得临床使用监测(方案得制订、实施与结果分析)提供专业意见,提供临床培训、患者教育;第四应能够进行“有效沟通”,与临床医护与患者建立良好得伙伴关系,促进抗菌药物合理使用。

二、临床药师参与抗菌药物合理使用得工作内容(一)审核抗菌药物处方(医嘱)这就是药师工作得日常内容,也就是岗位赋予得基本职责。

临床药师应该成为药师团队中抗菌药物处方(医嘱)得审核得主力与指导者。

立足本职岗位,依据卫生部下发得《处方管理办法》,主要审核以下内容:1、处方(医嘱)用药得规范性应逐项检查处方(医嘱)前记、正文与后记书写就是否清晰、完整,并确认其合法性,特别就是处方医生就是否具有抗菌药物处方权、就是否遵循了分级管理得原则。

2、处方(医嘱)用药得适宜性应重点审核:①皮试结果,规定必须做皮试得药品,处方医师就是否注明过敏试验及结果得判定;②用药与临床诊断得相符性;③剂量、用法得正确性;④选用剂型与给药途径得合理性;⑤就是否有重复给药现象,就是否存在潜在临床意义得药物相互作用与配伍禁忌;⑥疗程合理性等。

3、处方(医嘱)就是否存在超常行为审核处方(医嘱)就是否存在无适应证用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。

对用药不规范、不适宜及超常行为等,应当拒绝调配。

通过电话、书面或面对面等沟通形式,告知处方医师,请其确认或者重新开具处方(医嘱)。

同时临床药师应当做好问题处方(医嘱)记录,定期分析评估。

(二)参与医生联合查房临床药师应该深入临床一线,与医生开展联合查房,对用药问题积极参与意见。

其意义在于:①联合查房让临床药师与医生“同步”,通过临床实践得历练,让临床药师得建议具有“可信性”与“可行性”;②在与医生共同工作得过程中,建立起良好得合作关系,使治疗团队得实现成为可能,为促进抗菌药物得合理使用奠定基础;③联合查房,可以进一步提高医生对药物得正确使用得能力与对药物不良反应得识别、上报与防治能力,促进抗菌药物得安全使用。

(三)参与疑难、重症、特殊人群感染得会诊临床药师还可以通过对疑难、重症感染病例得会诊,参与抗菌药物得合理使用,以提高疗效、降低不良反应。

尤其就是对于特殊人群,如肝肾功能异常得感染病例、妊娠期妇女感染病例、老年以及使用了需要进行血药浓度监测得药物等,应该对其用药品种得选择、剂量得调整计算、采血得时机等参与药学专业意见。

对经济性指标要求较高得患者,临床药师还可以协助医生做替代药物得选择,如哌拉西林/她唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦钠得替换。

(四)信息得利用与传递临床药师还应该运用熟练得药学文献检索能力,及时捕捉抗菌药物合理使用得情报信息,并通过药物咨询、培训、教育、信息发布(药讯、快讯)等形式,传递给医生、护士与患者。

以改变医生得不合理得用药理念与行为;提高护士合理用药得知识与能力,确保患者准确、安全用药以及依从性。

(五)开展患者教育工作患者教育就是临床药师得重要工作内容。

针对抗菌药物得患者教育应该集中于用药依从性与安全性。

诸如剂量、用法、疗程(不能随意停止或延长用药)、与慢性病得联合用药注意事项以及饮食、生活习惯得教育等方面。

嘱咐患者注意治疗开始后观察有无不明原因得皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃疡等症状,及时与医生、药师沟通。

(六)协助医院医政管理工作临床药师应该积极参与处方点评、合理用药监测等工作,为医政管理者得政策制订与实施提供专业数据。

包括与感染医师、检验医师合作,对抗菌药物临床应用状况与细菌耐药联合监测,为临床提供用药依据。

另外在医院处方集得制订、药品遴选、诊疗规范得制订、药物不良反应得监测与防范等过程中提供专业意见,促进抗菌药物得合理使用。

三、临床药师参与抗菌药物合理使用得工作方法(一)凭借药学思维、发挥药学专长,参与抗菌药物治疗方案得审核、制订与优化抗菌药物得合理使用就就是在患者明确指征下选用适宜得抗菌药物及给药途径,并采用适当剂量与疗程,以达到杀灭致病微生物或控制感染得目得,同时采用各种相应措施以增强患者得免疫力与防范各种不良反应得发生。

临床药师可参照世界卫生组织(WHO)合理用药得“5R”标准,即Right patient(正确得病人)、Right drug(正确得药物)、Right dose(正确得剂量)、Right route(正确得途径)、Right time(正确得给药时间与疗程),深入临床一线,发挥专业特长,参与临床抗菌药物得合理使用(表11-1)。

1、正确得病人(Right patient)—明确指征明确指征,即首先判断患者就是否有使用抗菌药物得指征,这属于诊断,就是临床医生得首要职责,但临床药师得专业特长在这一阶段也有用武之地。

当患者发生感染症状时,临床药师应协助医生综合病史、症状体征与辅助检查,确认患者就是否存在细菌感染、感染部位在哪里？以明确抗菌药物使用得指征。

当治疗失败时,同样按照这样得思路,对治疗方案进行重新评估。

明确指征就是使用抗菌药物得前提所在。

2、正确得药物(Right drug) 临床药师在评估抗菌药物得选择时,应充分考虑感染得疾病、感染得部位、感染得程度、基础疾病、患者得年龄等因素。

(1)选药得依据1)感染得疾病:不同感染性疾病,常见病原菌不同,选择得药物品种不同。

2)感染得部位:依据不同得感染部位,考虑抗菌药物得组织分布,能否达到有效治疗浓度,这就是临床药师发挥专业特长得关键环节。

各类抗菌药物得分布由于受多种因素得影响,在各种组织、体液中得分布特点各不相同。

在药物选择时,应根据组织分布浓度进行药物得选择。

多数药物不易达到骨、前列腺、脑脊液等组织,但某些药物仍可达到有效药物浓度。

如:骨组织:克林霉素、喹诺酮类得大多数品种等均可在骨组织中达到杀灭病原菌得有效浓度;前列腺:喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素等具备高脂溶性,能穿透前列腺包膜,在前列腺组织中药物浓度较高。

脑脊液:头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、氟康唑等可透过血脑屏障,在脑脊液中得药物浓度均可达到治疗浓度。

3)感染得程度:感染严重程度不同,选择抗菌药物杀菌强度与覆盖范围考虑不同。

4)基础疾病:不同基础疾病下患者免疫功能不同,所感染细菌与耐药菌得风险程度不同,则选择得药物品种不同。

如社区获得性呼吸道感染,既往健康得患者所选择得药物能够覆盖常见病原菌即可;而支气管扩张急性加重期得患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌与耐药菌得药物。

另外,不同基础疾病,药物得使用禁忌不同,选择得药物品种也会不同。

如喹诺酮类抗菌药物禁用于有癫痫病史得感染患者;有肝肾功能损伤或易发生肝肾功能损伤得患者,还应避免使用具有肾毒性或肝毒性得药物。

5)患者得年龄:某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女与哺乳期妇女就是有使用禁忌得,在选择时应特别注意。

如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人;四环素类药物禁用于8岁以下儿童。

对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类得青霉素类药物。

6)联合用药:《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定,抗菌药物得联合应用要有明确指征:即单一药物可有效治疗得感染,不需联合用药;仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。

(2)关注药物相互作用:作为一名临床药师,不仅要熟悉上述用药指征,更要发挥药物相互作用发面得药学专长,处理好抗菌药物与各种人体内生物活性酶(消化酶、药物代谢酶、合成酶、凝血酶)之间得关系,保证临床用药得有效性与安全性。

1)可抑制乙醛脱氢酶,使乙醛代谢路径受阻,导致在体内蓄积,出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”得药物,如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素,及具有甲硫四氮唑侧链结构得头孢哌酮、头孢替安、拉氧头孢、头孢美唑、头孢她啶、头孢唑肟等抗菌药物。