学生日健康登记表

编号省市 区 街道

健康状况登记表

姓 名 性 别 □男 □女

出生日期 年 月 日 民 族

身份证号码

文化程度 职 业

婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶

固定

家庭住址 邮政编码

过敏史 □药物□食物□其他

血 型 □A型 □B型 □O型 □AB型 □RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚

睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾□睡不熟

大 小 便 大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿

生活事件 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活

□其他

体检状况 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上

每年保健品方面花费 □500及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上

更关注哪一方面保健 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老

饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它

常用药物

备注

文化程度

职 业 电 话 电子邮件

住 址

遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他

护理查体 体 温 ℃ 脉 搏 下/分 呼 吸

血 压 体 重 Kg 四肢活动

皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;

溃疡及疤痕

心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念

姓名性别

4月29日

（体温记

录）4月30日

（体温记

录）5月1日

（体温记

录）5月2日

（体温记

录）5月3日

（体温记

录）5月4日

（体温记

录）5月5日

（体温记

录）5月6日

（体温记

录）5月7日

（体温记

录）5月8日

（体温记

录）5月9日

（体温记

录）5月10日

（体温记

录）5月11日

（体温记

录）5月12日

（体温记

录）

5月13日

（体温记

录）5月14日

（体温记

录）5月15日

（体温记

录）5月16日

（体温记

录）5月17日

（体温记

录）5月18日

（体温记

录）5月19日

（体温记

录）5月20日

（体温记

录）5月21日

（体温记

录）5月22日

（体温记

录）5月23日

（体温记

录）5月24日

（体温记

录）5月25日

（体温记

录）5月26日

（体温记

录）

5月27日

（体温记

录）5月28日

（体温记

录）5月29日

（体温记

录）5月30日

（体温记

录）5月31日

（体温记

录）健康监测记录

备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！假期间主要交通情况

（如：贵阳-成都-广西-贵阳）交通工具

（如：高铁、飞机、

客运车、网约车等）返校前身体健康状况

（正常或症状描述症状情况、时间地点、体

温、诊疗情况）返校前家属身体健康状况

（正常或症状描述症状情况、时间地点、体

温、诊疗情况）学生健康状况监测登记表

类型

学校身份证号联系方式户籍返校前居住地址返校后居住地址

时间地点时间地点张三必填必填必填必填8月18日无36.5良好张一必填48月14-18日荆门良好

8月19日无36.2良好王五必填48月11-24日无良好

8月20日无36.6良好张二必填48月11-24日无良好

8月21日荆门36.3良好

8月22日荆门36.5良好

8月23日荆门36.2良好

8月24日荆门36.6良好

8月25日荆门36.3良好

8月26日无36.5良好

8月27日无36.2良好

8月28日无36.6良好

8月29日无36.3良好

8月30日无36.5良好

8月31日无36.2良好健康状况姓名手机号同屋居住人数健康状况 2022年秋季学期学生健康状况排查登记表

填报要求：所有信息均要如实填写。近14天旅居记录是指从8月18日－8月31日期间，将旅居的时间段、地点、同屋居住人信息填写完整,同屋居住人员有几人填写几人信息。未出武汉市在地点栏填“无”，本人及同屋居住人员有出汉旅居史，必须标注具体地点。

本人基本信息及健康状况信息同屋居住人员健康状况信息近14天旅居近14天旅居姓名性别年龄身份证号家庭住址体温

安定区香泉中庄小学

学生身体状况、饮食习惯摸底

敬爱的各位同学：

为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。

学 生 姓 名 所在班级 性别

健 康 状 况 健康（ ） 良好（ ） 较差（ ）

是否特异体质 是（ ） 否（ ）

身患何种特异体质

其 它 说

明

是否适合参加体育活动

家 长 签 名

备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)

1、 饮食时，是否注意营养的搭配？

A.是 B.不是

2、你喜欢哪一类食物：

A.猪肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类

3、你是否有偏食的习惯？

A.有 B.没有

你偏哪类：

A、牛羊肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类

4、你是否有厌食的习惯？

A.有 B.没有

你厌哪类？

A、肉类 B.鸡肉类 C.鱼肉类 D.蔬菜类 E.水果类

5、你是否有吃泡面的习惯？

A.有 B.没有 C.经常（主食）

6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------

可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……