学生健康信息监测表
一、基本情况
年级—班姓名：性别：家长联系电话：
家庭住址：__________________________________________________
家庭成员身体健康状况：___________________________________________
暑假期间是否出过本省：是口否口
在外省的时间：月日至月日
在外省停留的地点：省内县镇（乡）
途经城市,有无经过中高风险区域：返回镇巴时间月日返回镇巴交通方式：（航班、高铁/列车、班车、
出租车等，写清航班号、车号。
）O返回后是否做过核酸检测:是口否口核酸检测结论：
同行人员姓名,与同行人员关系：,同行人员联系方式：___
填表说明：（本监测表为正式开学报名时必交的材料）
1.填表内容真实可靠，不虚报、不瞒报。
内容保密，做统计查验使用；
2.额温＞37.3°C,建议使用水银温度计复测一次，腋温＞37.3℃视为发热；
3.从中高风险地区返回镇巴后隔离不满14天的学生不得返校，且需向班主任说明情况；
4.假期未外出过，但有发热的学生，需戴口罩到定点医院排查，将排查情况及医院出具的书面证明如实提交班主任；
5.填表时间内有身体异常的学生，需立即到定点医院排查，并将情况报班主任。
二、每日健康状况监测记录
我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由本人承担。
承诺人（学生姓名）：
担保人（家长）签名：
XX年月日。
