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埋藏式自动心脏复律除颤器治疗恶性室性心律失常张晓红1,2,严激1,周炳凤2,周跟东2,施有为2,马礼坤1(1.安徽医科大学附属省立医院心内科,安徽合肥,230001;2.安徽医科大学第三附属医院心内科,安徽合肥,230061) 摘 要:目的 观察埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD )在治疗恶性室性心律失常中的作用。
方法 回顾性分析三例恶性室性心律失常患者植入单腔ICD 后的长期随访结果。
结果 在随访的20～37个月中,2例患者长期继续服用抗心律失常药物,1例患者行射频消融治疗;ICD 存储数据显示共发生室性心律失常事件172阵次,共启动抗心动过速起搏(ATP)治疗170次,成功158次(成功率92.9%);实施高能量放电12次,其中4次为房颤伴快速心室率所致的不恰当治疗;非持续性室速发作2次,因其持续时间未达到室速诊断的初始识别时间就自行停止未启动IC D 治疗程序。
结论 ICD 是治疗恶性室性心律失常,预防心脏猝死有效方法。
术后定期随访,及时调整ICD 的工作参数,可提高ICD 治疗的成功率。
关键词:埋藏式心脏自动复律除颤器(ICD );室性心律失常中图分类号:R 54117 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2008)08Ο0015Ο04U sing implanta ble car diover ter def ibr illa tor s (ICD)totr eat malignant ventr icular tachyar r hythmiaZHANG X ia o Οhong 1,2,YAN J i 1,ZH O U Bin ΟFeng 2,ZH O U G en Οdong 2,SHI You Οw ei 2,MA l i Οkun 1(1.Depa rtment of Ca rdiology,Af f iliated P rovincial Ho spital o f A nhui Medical U niv ersity ,Hefei A nhui ,230001; 2.Depa rt ment of Ca r diology ,No.3A f filiated Ho spitalof A nhui Medical U niv ersity ,Hefei Anhui ,230061) ABSTRA C T :Obj ect ive To st udy using i mplant able cardioverter defi brillator (ICD )to treat malignant vent ricular tachyarrhyt hmia.Met hods long Οt erm clinical follow Οup dat a of three patient s with malignant vent ricular arrhyt hmia who had received i mplantable cardioverter defibrillators (ICD )were analyzed.R esult s Duri ng t he 20～37mont hs follow Οup period ,antiarrhyt hmia drugs were used in t w o patient s and radiof requency cat heter ablation in one patient.The storage dat a revealed t hat 172epi sodes of arryt hmic event s were det ected by ICD.The t reatment programs of antit achy 2cardia paci ng (A TP )cardioversion were t riggered 170t imes wit h t he successful rat e of 92.9per 2cent ;12ti mes of elect rical defibrillation cardioversion were used.Wr ong di scharge occurred 4ti mes because of at rial fibrillat ion.The ot her 2ti mes of arryt hmic event s were nonsustai ned which were t erminated spont aneousl y.Concl usion ICD has high efficacy of t ermination of mort al vent ricular t achyarrhyt hmia.It is an effective approach to t reat sudden cardiac deat h.It i s very important to follow up t he patient s wit h ICD and set up appropriate parameters of diagnosis and t reat ment of ICD.KEY WORDS :implantable cardioverter defibrillator ;vent ricular tachyarrhythmia ;follow Οup 业已证明,大多数心源性猝死是由心室颤动(VF)或持续性室性心动过速(V T)转化为VF 所致。
挽救心脏性猝死——埋藏式心律转复除颤器
张澍
【期刊名称】《中老年保健》
【年(卷),期】2007(000)008
【摘要】很多患者在医院外发生心脏性猝死,其元凶是恶性心律失常,若得不到及时有效的除颤治疗,患者死亡的可能性极大。
目前,新一代心脏除颤器已经出现。
【总页数】2页(P30-31)
【作者】张澍
【作者单位】中国医学科学院北京阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任医师【正文语种】中文
【中图分类】R654.2
【相关文献】
1.心脏性猝死的预防及我国埋藏式心律转复除颤器应用状况 [J], 张澍;华伟;陈柯萍;王方正;陈新
2.埋藏式心律转复除颤器在心脏性猝死的一级预防的应用 [J], 华伟
3.无痛治疗在植入型心律转复除颤器患者心脏性猝死一级和二级预防中的应用 [J], 吕超强
4.植入型心律转复除颤器在心肌梗死后心脏性猝死中的研究进展 [J], 王宇; 周思维; 张莎; 吴弘
5.植入型心律转复除颤器在心肌梗死后心脏性猝死患者治疗中的应用进展 [J], 康玉萍
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心脏电除颤复律基础知识电复律术是通过瞬间释放的高频电能来治疗异位快速性心律失常，使之转复为正常窦性心律的方法。
电复律术终止心动过速疗效明显优于药物治疗，在密切监护患者的条件下，以一精确调控的“电荷量”便可立即且安全地使心律恢复为窦性，其次电复律术中鉴别快速心律失常是室上性还是室性也不如药物治疗时迫切，不需费时调节药物剂量，避免了药物不良反应。
由于电复律术具有安全、迅速、高效而又操作简便的特点，目前它已成为临床一种常规的治疗方法。
一、电复律术的机制电复律术的机制是指在短时间内给心肌通过一定能量的电流，使所有的心肌纤维在瞬间同时除极，抑制心肌内异位兴奋灶和打断折返途径，还能延长心肌不应期，从而使自律性最高的窦房结恢复其起搏点的作用。
电复律术对折返性心动过速特别有效，如心房扑动、心房颤动、房室结折返、WPW综合征（预激综合征）伴折返性心动过速、大多数的室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。
冲动形成（自律性）异常所致的心动过速不适宜电复律术。
二、心复律术临床应用中的几个问题（一）复律时机的选择1、紧急电复律指征（1）心绞痛发作或急性心肌梗死伴有明显血流动力学障碍的心房扑动、心房颤动、室上性心动过速；（2）阵发性室上性心动过速、预激综合征伴快速室上性心动过速药物治疗或选用药物有困难时；（3）持续性室性心动过速、心室扑动或颤动。
2、择期电复律指征（1）心房颤动伴有心功能明显降低，药物不易纠正，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病；（2）特发性心房颤动或伴反复栓塞者；（3）血流动力学稳定的快速室上性心律失常，药物治疗无效者。
（二）体外电复律（除颤）方式的选择1、非同步电除颤：心室颤动时，心室肌所处的激动位相很不一致，一部分心肌尚在不应期，而另一部分心肌已经开始除肌，故在任何时期给予高电压强电流都能使心脏同时除极，称为非同步电除颤。
仅实用于心室扑动、心室颤动、和血流动力学不稳定的室性心动过速。
2、同步电复律：即将电流发放在R波支的心室绝对不应期内，复律器上装有同步装置，利用患者心电图上的R波触发电复律器放电。
室性心动过速的治疗方法有哪些？室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。
首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。
除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。
因此，对于室速的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗;持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。
治疗方法简单介绍如下：药物治疗：①利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过300mg，有效维持量为1~4mg/min;②普鲁卡因酰胺50~100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时内总量可达1g，维持剂量2~5mg/min;③溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1~2mg/min;④乙胺碘呋酮150mg静脉注射;⑤心律平70mg静脉注射;⑥如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5~10mg静脉注射;⑦由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗;⑧如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。
但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显，甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速病人，不宜选用。
直流电复律：在室性心动过速发作时，给予直流电复律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。
在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。
经导管射频消融术：经导管射频消融可成功治疗室性心动过速，是目前比较理想的治疗手段。
消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。
体内埋藏式转复除颤器(ICD)治疗：ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效，可改善病人的预后，尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的病人，ICD治疗的病人获益更大。
永久性心脏起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术后囊袋相关并发症的危险因素王璐;葛智儒;董梦青;朱华;刘新秀;王燕娜【期刊名称】《中国老年学杂志》【年(卷),期】2015(000)014【摘要】目的：分析永久性心脏起搏器及埋藏式心律转复除颤器（ ICD）植入术后早期出现囊袋相关并发症的原因及相关因素。
方法回顾性分析486例永久性心脏起搏器及ICD植入患者的临床资料，统计一般情况（年龄、性别、合并全身疾病、术前抗凝药物、术前合并感染，术前临时起搏，电极数量，手术时长），术后早期感染和囊袋相关并发症（血肿、感染、破溃），并针对可能的诱因进行多因素分析。
结果出现囊袋血肿28例（5．7％），囊袋破溃3例（0．6％），感染69例（14．2％）。
多因素分析显示，血肿的发生与术前使用抗凝药物及临时起搏应用呈正相关（P＜0．05）。
起搏器围术期发热与术前抗凝药物使用及术前是否合并感染有明显相关（P＜0．05）。
虽然二次手术（尤其是临时起搏患者中）与起搏器术后血肿无明显相关性，但是二次手术后的血肿的发生率也明显升高。
结论起搏器术前抗凝药物使用是起搏器术后早期出现感染及血肿的独立危险因素。
【总页数】3页(P3979-3981)【作者】王璐;葛智儒;董梦青;朱华;刘新秀;王燕娜【作者单位】上海市浦东新区公利医院心内科;上海市浦东新区公利医院心内科;上海市浦东新区公利医院心内科;上海市浦东新区公利医院心内科;宁夏医科大学临床医学院，宁夏银川 750004;宁夏医科大学临床医学院，宁夏银川 750004【正文语种】中文【中图分类】R454.4【相关文献】1.永久性心脏起搏器植入术患者囊袋相关并发症的原因及防范对策 [J], 肖凤琴;孙俊娟;严文娟;徐曙东2.手法按压在永久性心脏起搏器植入术后囊袋出血中的应用 [J], 许建江;郑继峰;王迎;江力勤3.永久性心脏起搏器植入术后并发囊袋相关并发症的原因及预防措施 [J], 毛海云4.8例永久性人工心脏起搏器植入术后囊袋破溃感染分析 [J], 周莲;文玲;朱建芳5.永久性心脏起搏器植入患者术后囊袋感染的危险因素分析 [J], 罗军;刘云兵因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器 摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S-ICD）目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator，TV-ICD）不同的是，S-ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁，电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的，经皮下置于胸骨旁。作为全皮下心脏除颤系统，S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行。S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病）。然而，由于缺乏腔内电极，S-ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT）适应症的患者。 引 言 埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter-defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1，2]及二级预防[3]的有效手段。迄今为止，大部分ICD植入系统均通过传统植入方式，即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV-ICD具有较高的围手术期及远期并发症。最近的一项大规模研究表明，TV-ICD主要并发症的发生率大约为1.5%，这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘[4]。同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加，有研究显示，电极植入10年后电极故障的发生率约为20%[5]。因此，尽管TV-ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。而非TV-ICD，即S-ICD可有效的避免静脉导线相关的并发症，成为近年来人们研究的热点。S-ICD日前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用，目前全球范围内已成功植入2000余例。 1.S-ICD的构成、植入及程控 S-ICD系统包括脉冲发生器、皮下电极、电极植入工具及程控设施。脉冲发生器的使用寿命大约为5年，体积较TV-ICD稍大，重量145g，约为TV-ICD脉冲发生器的两倍。S-ICD在感知到快速性室性心律失常时能够以80J高能量进行电复律，并且在电击后30s内，如果感知到有3.5s以上的心脏停搏，可激活起搏功能，利用200mA双相脉冲波以50次/分的起搏频率进行起搏。 与TV-ICD不同，S-ICD不经胸腔大静脉引导电极植入心室，因此手术植入不需要在X线透视下进行，避免了患者及手术医师的电离辐射暴露，且S-ICD手术过程较为简单，脉冲发生器置于左侧腋前线与腋后线水平第六肋间，电极导管通过两个胸骨旁切口，分别将远端与近端电极置于左侧胸骨旁1-2cm的第二肋间水平及剑突水平，除颤线圈位于两个感知电极之间，长约8cm。心脏节律的监测是通过远端、近端电极与脉冲发生器之间3个向量所形成的3个传感器完成的，S-ICD系统能够自动选择合适的传感器，避免双重QRS及T波过感知（见图1，2）。另外，虽然在S-ICD植入过程中，诱颤成功后以65J能量进行转复，但在植入术后，为了保证转复的成功率，S-ICD均以80J能量进行除颤[6]。值得一提的是，由于证实S-ICD安全性及有效性的试验数据均来源于手术中实行诱颤的患者，因此S-ICD植入术中常规实施诱颤，而TV-ICD植入时，一般不作常规诱颤[6，7]。
图1：S-ICD植入位置及感知传感器,3个传感器是由脉冲发生器及2个 感知电极两两之间形成的向量所形成的。图中可见不同传感器所感知到 的腔内心电图。 图2：S-ICD植入术后患者胸片 S-ICD系统对心率的监测是通过计算最后4个心动周期的平均值来实现的，室性心动过速（Venticular tachycardia，VT）的诊断依据为18/24标准，定义为连续24个心动周期中18个能满足所设定的频率标准周长即可诊断为室性心动过速。确认为室性心动过速后，电容器开始充电（平均充电时间为14 ± 2 s），如果为非持续性室速则不进行电击，否则以80J能量进行电复律[6]。此外，除电击区外，S-ICD还设有条件电击区，即在一定的频率范围内，根据心电图的形态鉴别室上性心动过速与室性心动过速，防止室上性心动过速时发生不恰当电治疗事件。 S-ICD的程控较为简单，除电击治疗、电击后起搏治疗、条件电击区设置外，其他参数均为自动设置，电击治疗及电击后起搏治疗可选择开启或关闭，条件电击区除开关设置外，还可设置此区域的心率识别范围。 2.S-ICD的安全有效性研究 Bardy等人[6]对4项S-ICD临床前期研究进行了总结。第一项研究旨在确定脉冲发生器与除颤导线的最佳空间配置，共纳入78名患者，最终选定了除颤线圈位于胸骨左侧，脉冲发生器置于左侧胸壁这一配置；随后，第二项短期研究选择之前确定的最佳空间配置，纳入了49名患者，对S-ICD与传统的TV-ICD的除颤阈值进行比较，结果显示两组的除颤阈值分别为36.6 ± 19.8 J及11.1± 8.5 J（P<0.001），其中S-ICD组中有1名患者由于电极植入位置距离胸骨左缘6cm处导致诱颤时转律失败。随后的两项临床研究针对于植入永久性S-ICD的患者，分别纳入了6名新西兰患者及55名欧洲患者，排除标准为既往有心室率<170次/分的室速发作史、有抗心动过速起搏治疗（Antitachycardiapacing,ATP）可终止的室性心动过速患者，在包括6名患者的临床试验中，共诱发18次心室颤动（Ventricular fibrillation，VF ），均得到成功监测及转复，而在随后的16月随访中，所有患者均未出现室速、室颤事件。在欧洲进行的临床试验中，共诱发137次室颤事件，均被成功监测；在98%的患者中，两次连续发生的室颤事件均能以65J能量成功转律，电击治疗的平均时间为14.0 ± 2.5 s，在另外2%（1人）中，第一次诱颤时，S-ICD成功转律，而在第二次诱颤时转律失败。在随后的10月随访中，有3名患者共发生12次室速事件，均转律成功；5名患者出现轻微并发症（囊袋感染，胸骨旁皮下电极脱位）；5名患者出现过感知事件，在设备程控后问题均得到解决；无针对室上性心动过速的误放电事件发生。鉴于以上结果，S-ICD在2009年成功在欧洲国家及新西兰批准使用。 START研究[8]作为一项多中心、前瞻性的临床研究，进一步比较了S-ICD与TV-ICD在节律判断及管理方面的准确性。这项研究共纳入了64名符合ICD或CRT-D植入适应症的患者，根据患者个人情况不同植入单腔ICD、双腔ICD及CRT-D三种不同TV-ICD中的一种，并将S-ICD皮下电极置于前文提到的S-ICD系统所植入电极位置的皮肤表面，从而模拟了前面提到的向量环。对上述患者诱发房性及室性心律失常事件，并由S-ICD及TV-ICD同时记录监测。诱发的房性心律失常持续时间≥ 30 s，心室率> 170 bpm（n= 50），室性心律失常持续时间≥ 10 s，心室率> 170 bpm（n= 46），首先进行比较的是单腔TV-ICD与单电击区（VF≥ 170 bpm）S-ICD在判断室性心律失常事件的敏感性；然后改用双电击区（(VF ≥ 240 bpm; VT≥ 170 bpm）S-ICD评估管理算法对监测室性心律失常的影响；随即将双电击区S-ICD与双腔TV-ICD进行比较，用来评估心房电极对于频率管理算法敏感性的影响；最后，通过比较S-ICD与单腔或双腔T-ICD对于室上性心动过速的监测评价两者的特异性。在上述研究中，单电击区S-ICD患者中，所有的室性心动过速事件均得到监测，而在双电击区有1例室性心动过速事件未能成功监测。研究表明，S-ICD与TV-ICD在监测快速性室性心律失常事件的敏感性方面无明显差异，而在特异性方面，S-ICD较TV-ICD有明显的优势；单腔TV-ICD与双腔TV-ICD比较，未见明显差异。以上结果表明，S-ICD在判断室性快速性心律失常方面具有较高的准确性，与TV-ICD相比，S-ICD在减少不必要的电治疗方面具有一定的优越性。然而，值得一提的是，START研究具有一定的局限性，比如纳入的病例数较少，诱发的房性心律失常多为心房颤动等。 IDE研究[7]作为S-ICD在美国的上市前批准研究，它的一级终点为植入术后180天以内，所有患者中无并发症发生的患者比例>79%，室颤转复成功率>88%。本研究结果在2012年的美国心律协会年会上发表[7]，结果显示，在321名患者中，180天内92%的患者无并发症发生，室颤转复的成功率达100%；在321天的中位随访时间内，共有16名患者发生了109次室性快速性心律失常事件，上述事件均以80J的能量成功转复；38名患者发生不恰当治疗事件，其中有15名患者是由于发生房颤时的心室率超过了电击管理区所设定的阈值，24名患者由于过感知导致了不恰当的电治疗。 然而上述研究仅仅对S-ICD术后近期的安全性及有效性做出了肯定，S-ICD及TV-ICD对患者长期预后影响的差别仍未见报道。目前正在进行的EFFORTLESS S-ICD[9]及PRAETORIAN[10]研究均为大样本、多中心临床试验，对于评价S-ICD的长期有效性及安全性更有说服力。 3.S-ICD的局限性 目前的S-ICD仍有较多的局限性，使得某些特定的人群不适合行S-ICD植入术。尽管S-ICD能够以80J的能量治疗致命性的室性快速性心律失常，S-ICD并不能解决缓慢性心律失常，仅仅在电击后具有短暂起搏功能，因此有心动过缓的患者不适合植入S-ICD，同样的，有房室传导阻滞的证据，未来可能有起搏器植入指征的患者亦不应行S-ICD。 临床上符合ICD植入指征的患者对于ICD有不同的临床需求。研究表明，无论是恰当的还是不恰当的电治疗均不利于患者的长期预后，并增加患者的死亡率[11，12，13]，因此对于既往有单形性室速病史的患者，ATP治疗可以减少不必要的电治疗，通常是终止心动过速的最佳方式[14]。然而目前的S-ICD系统由于无ATP功能，因此既往有单形性室速发作病史及有室速发作高危因素的患者可能不适合植入S-ICD。 除了解决缓慢性或快速性心律失常外，一部分有ICD植入指征的患者常伴有充血性心力衰竭、左室射血分数的降低及左束支传导阻滞，这部分患者可能从CRT中获益[15，16，17]，而当双室起搏比例小于90%时，将明显降低CRT疗效。因此，这部分患者也不适合行S-ICD植入。 结论 S-ICD作为近年发展起来的一项新技术，目前已在欧洲、新西兰及美国投入临床使用。与TV-ICD相比，S-ICD可以避免静脉导线相关的围手术期并发症。S-ICD的短期内安全性及有效性已得到了多项临床试验的验证，目前正在进行的两项大规模临床试验将对S-ICD的长
