最新吞咽障碍的临床功能检查

吞咽障碍的临床功能
检查
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吞咽障碍的临床功能检查
吞咽障碍临床检查法( clinical examination for dysphagia，CED)，包括患者主观
上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；有关的临床观察和物理检查。检查目
的是确定吞咽困难是否存在；提供吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者有关
误吸的危险因素；确定是否需要改变提供营养方式，以改善营养状态，为吞咽
困难进一步检查和治疗提供依据。
当怀疑患者有吞咽功能失常时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方
法和过
程包括下面几方面。
（一）与吞咽有关的临床表现
1．病史 任何大脑损伤导致神经性吞咽障碍及影响口腔活动障碍的疾病或损
伤均可导致吞咽障碍，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统
感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重
症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增
生、癔症等。
患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记
忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。
吞咽障碍的患者常有食物误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。如果
患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误
吸。下列症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的
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表现；③长期不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低
( P02<70mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。
2．服药史 镇静剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌
力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会导致吞咽障碍。
3．营养状态 由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患
者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳，食欲也由于吞咽困难的存在而减
退。可通过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血
清蛋白浓度等判断是否有营养不良。
（二）与吞咽有关的口颜面功能评估
1．直视观察 观察唇结构及黏膜有无破损，两颊黏膜有无破损，唇沟和颊沟
是否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的
完整性，舌的外形及表面是否干燥、结痂，牙齿及口腔分泌物状况等。
2．唇、颊部的运动 静止状态唇的位置，有无流涎，露齿时口角收缩的运
动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“j"音、观察会话时唇的动作。
3．颌的运动 静止状态下颌的位置，言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力
运动。
4．舌的运动 静止状态下舌的位置，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运
动、舌的交替运动、言语时舌的运动及抗阻运动。舌的敏感程度，是否过度敏
感及感觉消失。
5．软腭运动 发“a"音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气，刺激腭弓是
否有呕吐反射出现。
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6．喉的运动及功能 观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时喉上
抬的运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏
下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲
状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘
能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指
(2cm)。
通过从以下两方面检查喉功能：①屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以检
查声门是否能关闭；②闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随意咳嗽，说明
可以自己清理声门及喉前庭的食物残渣。
（三）吞咽功能评估
1．反复唾液吞咽测试(repetitive saliva swallowing test，RSST) 本评估法由才
藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法，其内容
是：①被检查者原则上应采用坐姿，卧床是采取放松体位。②检查者将手指放
在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，
越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成
时刻。③观察在30秒内患者吞咽的次数和，动度。
当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。
高龄患者30秒内完成3次即可。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令
的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按
摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。
2．饮水试验 本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，观察过程为：先让患者
像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，
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并记录患者是否会出现下列情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉
强接着喝、小心翼翼地喝等，并对其进行分级及判断。
如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。饮水试验
不但可以观察到患者饮水的情况，．而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛
选标准。
（四）摄食——吞咽过程的评估
观察时使用的食物有：①流质，如水、清汤、茶等。②半流质：如稀粥、麦
片饮料、加入加稠剂的水等。③糊状食物，如米糊、浓粥等，平滑而柔软，最
容易吃。④半固体，如烂饭，需要中等咀嚼能力。⑤固体，如正常的米饭、面
包等，需要较好的咀嚼力。开始时使用糊状食物，逐步使用流质、半流质，然
后过渡到半固体、固体。数量开始为1／4茶匙，约2.5ml，再逐步增至半茶匙
（约5ml）、一茶匙（约10ml），最后至一匙半(15ml)，进食液体顺序为从使
用匙、杯到使用吸管。整个评估时间约20～30分钟。从下列几个方面进行评
估。
1．是否对食物认识障碍 给患者看食物，观察其有无反应。将食物触及其口
唇，观察是否张口或有张口的意图。意识障碍的患者常有这方面的困难。
2．是否入口障碍 三叉神经受损患者舌骨肌、 腹肌失支配张口困难；食物不
能送入口中。面神经受损时口轮匝肌失支配，不能闭唇，食物往口腔外流；鼻
腔反流是腭咽功能不全或无力的伴随症状。
3．进食所需时间及吞咽时间 正常的吞咽包括了一些要求肌肉精确控制的复
杂的运动程序，这些运动快速产生，仅需要2～3秒把食物或液体从口腔送到胃
中，吞咽困难时吞咽时间延长。
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4．送人咽部障碍 主要表现为流涎、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭、舌
搅拌运动减弱或失调至使食物运送至咽部困难或不能。
5．经咽部至食管障碍 主要表现为哽噎和呛咳，尤其是试图吞咽时尤为明
显。由环咽肌不能及时松弛所致。其他症状包括鼻腔反流、误吸、气喘、每口
食物需吞咽数次、吞咽反射启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、食物残留在梨状
窝、声音嘶哑或“湿音”、构音障碍、呕吐反射减退或消失、痰增多。声音嘶
哑、“湿音”常提示误吸的可
能性。
6．与吞咽有关的其他功能
(1)进食的姿势：当患者不能对称地坐直时，常躯干前屈，不得不向后伸颈，
颈前部肌肉被牵拉，舌头与咽喉的运动就更为困难。偏瘫患者躯干和头屈向偏
瘫侧，难以将食物置于口腔中，在口腔内控制食物更几乎不可能。因此，应评
价用哪种姿势进食较容易，使误吸症状减轻或消失。体力较佳者，应尽量采取
自然的坐位姿势；体力较弱者，可采取卧位，头部确保维持在30度以上。在以
上体位下，可加以选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。选用姿势的原
则是能使误吸症状减轻或消失。
(2)呼吸状况：呼吸和吞咽是维持生命的主要功能，但呼吸和吞咽两者之间协
调有着重要的联系。正常吞咽需要暂停呼吸一瞬间（会厌关闭呼吸道0.3～0.5
秒），让食物通过咽部；咀嚼时，用鼻呼吸。如果患者在进食过程中呼吸急
速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，均容易引起误吸。主要观察呼吸节律、
用口呼吸还是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽时呼吸的情况等。
（五）吞咽失用的检查
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吞咽失用的主要表现为：没有给患者任何有关进食和吞咽的语言提示，给予
患者盛着食物的碗筷，患者能正常的拿起进食，吞咽也没问题，但给予患者口
头指示进食吞咽时，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动，无法完成整个
进食过程。有些患者，给予其食物，会自行拿勺子舀食物张口送入口中，但不
会闭唇、咀嚼，或舌头不会搅拌运送食物，不能启动吞咽，而无意识或检查
中，可观察到患者唇舌各种运动功能都正常。吞咽失用可能与认知功能有关。
通过完善以上各项检查，可对患者“摄食——吞咽障碍等级”进行评定，并把
总体评定结果记录于表中，检查者可获得以下第一手资料：①患者采取何种姿
势吞咽最适合；②食物放于口中的最佳位置；③最容易吞咽的是哪种食物；④
患者吞咽异常的可能原因；⑤需要进一步完善哪些检查。