急性冠状动脉综合征的分型和临床意义

６　新医学２００２年１月第３３卷第１期　

急性冠状动脉综合征　

急性冠状动脉综合征的　

分型和临床意义　

北京大学人民医院心内科（］００００４Ｉ　胡大一许傻堂　

１　引言　往认为、急性冠状动脉综台征（ＡＣＳｊ是包括不稳定　

型心绞痛、无Ｑ披　Ｌ、肌梗死和Ｑ渡心肌梗死及猝北的…组　

病症（图１、。总体上、由不稳定型心竣痛副无Ｏ波心肌梗　

死、再到０波心剧ｌ梗死、病情越来越重预后越来越蔗　

急雎冠壮动脉综台祉　

ｓＴ段抬高　

Ｏ波心肌梗托　段不抬高　

肌酶升高超址　正常卜阳２倍　后才有意义。凼此，我们提出如Ｆ分型的新建议　

３　１　ＳＴ段抬高的急性冠状动脉综合征　

这＿＿娄急性冠状动脉综合征也称为ｓＴ段抬高的心肌梗　

死　３　２　段不抬高的急性冠状动脉综合征　

这一娄急胜冠状动脉综合征包括：　段不抬高的心肌　

梗死（心肌酶增高达到或超过正常　限的２倍）和不稳定型　

心绞痛｛心肌酶不增高或增高程度　到正常上限的２倍），　

叉可将不稳定型心绞痛分为心肌肌钙蛋白Ｔ｛ＴｎＴ）或心肌　

肌　蛋白Ｉ　ｆＴｎｌｌ增高和ＴｎＴ或Ｔｎｌ不增高两类型（图２）。　

急性《状动脉综音ｌ征　

Ｓ＇Ｉ段抬高　ｌ　Ｊ　ｒ殷不抬高　

慧　Ｉ臣亘圃　面　：兰兰　兰ｌ——ｌ；　蔷ｌＩ　磊　

＿｛、稳定型心蛙维　

图Ｉ　急性冠状动脉综台征的旧分型　２　Ｊ日分型的缺路　

事实上，从　稳定型心绩痛到急性尢Ｕ渡心　Ｌ梗死或　

急性０波心肌梗　之间没响明确的界限，它们的病理生理　

基础有相似的地方　都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础　

上继发血栓形成所投　但在心肌酶出瓤增高之前．我们无　

法区别不稳定型心绞痛和无Ｑ渡心肌梗死；另一方面　不　

稳定型心绞痛和　肌梗死之间世存在有叫显的差别　尤其　

是不稳定型心绞痛中相对稳定的病人一同样诊断为　稳定　

型心绞痛的病人、Ｉｔ病理生理、临睐表现、埘治疗的反噬　

和预后也不相同　

心肌梗死分为无Ｑ渡心肌梗死和Ｑ　皮心肌梗死甜指导　

治疗有不足之处　实际卜一些　段抬高的心肌梗　由于　

及时干预，可能不出现病理性Ｑ泼，另一些病人仅出现Ｒ　

渡的降低：另一方面　ｓｒ段不抬高的心肌梗死病人也ｎＪ能　

形成Ｑ艘：此外　是　出现Ｑ波是回顾　的　在发病的早　

期或者初诊时往往无法确定病人是Ｑ液心肌梗死还是无Ｑ　

波心Ｉｉ『【梗死。完全区分Ｑ波和无Ｑ波心肌梗死需要数小时　

至数日　对指导急ｒ：：心肌梗死的再灌注治疗确有　足之处　

以上传统的分　方法实际　足旧顺ｆ＿｛＝的　要对急眭冠　状动脉综合征病人进ｉ　速的分类．眨时、　效和倍当的　

处理，实际意义　大　

３　急性跫状动脉综合征分型的新建议　

急性冠状动脉综合征的临床分型要符合疾病发生的病　

理生理和临床特征．这对指导诊断、治疗和判断病人的预　’不抬岛心肌梗死ｌ』不稳定型心绞痛　

ＴｎＴ（Ｊ　ｎ　Ｊ　Ｉ升商ｌｌ　ＴｎＴ（Ｔｎ１）不升高　

囤２　急性冠状动脉综台征的新分型　４　新分型的台理性　

初渗分为　段抬高和　段　抬高的急性冠状动脉练　

台征非常重要　可以及早对急性冠状动脉综合征进行分　

菱．确定合适的治疗和护理措施　

急　０渡心肌梗死是冠状动脉急性血栓闭塞的结果，　

表现如　Ｉ段抬高　弥为　段抬高的急性冠状动脉综合　

征　朝　段　抬高的　肌梗死｛无０波心肌梗死ｌ与不稳定　

型心绞痛有着相似的病理生理纂础，治疗也相似，因此将　

柏者☆一称为Ⅵ　段不抬高的急胜冠状动脉综合征：　

传统　为不稳定型心绞痛与无０渡心肌梗死的界限为　心肌酶是否＾于正常上限的２倍　大于或等于２倍诊断为　

无Ｑ渡一ＬＬ，￣Ｌ梗死　大于２倍诊断　不稳定型心绞痛。　

有研究发现　在　Ｌ，ＤＩ．酶正常的急性冠状动脉综合征病　

人　有３０％ＴｎＩ’或者Ｔｎ！增高。等虑到新的标志物的预后　

意义，有人认为，只要ＴｎＴ或者Ｔｎｌ升高就是无０泼心肌　

梗北ｒ　不必再行心肌酶榆查　

５特殊的人群　

值得注意的是，在心肌缺血的癌谱中　除常规分为稳　

定犁心绞痛、Ｓ＇Ｉ段不抬高的急　冠状动脉综合征和盯段　

抬高的急性冠状动脉综合征　外．还存在一些特殊的中间　

状态　维普资讯 http://www.cqvip.com 新医学２００２年ｌ？』第３３卷第ｌ期　７　

５　ｌ　临床稳定但病变柘是活动　在稳定　硭状动脉疾病　许多精凡虽临昧心绞痛症状　稳定，但痫变仍　动的”　叮能　后的数Ｈ至数年　

发生破裂；虽然临床经过稳定，据估计儿乎所有这类病＾　

都发生过亚临床旧　块破裂事件、另槲估计，９９％的斑块　

破裂是临床静息的　

５　２　临废稳定但动态　电图心肌缺血　

在稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛之间．有一蝗临床　经过稳定，ｆＨ动忠心电图发现明　心肌缺血的高危病＾　

ｌ无症状心叽敞血ｌ　

５　３　心肌酶轻度升高或青不升高但　ｒ或Ｉ＇ｎｌ升高　

在不稳定型心绞痛和无Ｏ渡心肌梗死之闸．有一些病　

人心肌酶轻度升扁或昔　：爿高．侄Ｉ　Ｉ＇ｎＴ或者Ｔｎｌ升高，这　

些病人的病变　Ｉ被称为微梗死，也有人　为只要ｒＴ　或’Ｔｎ】　

升高就是　段币耗漓的心肌梗蚝　

５　４　术后残存秧窄对稳定性的彰响　既然经应腔内ｊ　状动脉成彤术也＿ｕ』造成斑块破裂，邵　

幺也叮归于病谱巾ｎ｛Ｊ－类，这娄！－ｊ戏存秧窄和病变的特　

：有关术后没有残存狭荤的病凡．临床经过多稳定；如　

粜有明显的残存狭窄，尤其有内膜撕裂和【或１持续存在血　

栓，琊幺ｌ临睐经过娃　稳定的　

５　５　粹死　

临床最严苞帕情况是芥妃　许多停死病人发生在急性　

融状动脉闭塞的　础』．、近年由ｆ。急救复苏系统的完善，　

许多病人院前复苏获得成功．町进步行阵灌注治疗．或　

者其它治疗　笔肴　为，不宜将释死｛｝ｌｉ分为急　冠披动脉　

综台征，因为它＿ＬＪ是急性冠状动脉综ｆ　征的晟终袁现　

６　新的分型建议对诊断和治疗的指导意义　

报据新的分）　建议，我　提出急性冠状动脉综合征的　

诊断和治疗对策：１’像证将Ｓ＇Ｉ段抬ｌ　的病人尽早实现血流　

的再灌注（经受腔内冠状动脉成形术或者冠状动脉旁路移　

植术１；②对　ｒ段　抬高的病人，应在住院观察和充分的　

抗桂和抗缺血治疗的基础　：、进步进ｒ斤危险性评估；将　

Ｓ＇Ｉ’段不抬高的心肌梗死分为　肌酶选刊或超过正常上二限２　

倍和心肌酶低下ｉｌ　常Ｊ　限２借两类型，然后将心肌酶低于　

ＩＩ　常巳限２情的病几丹为＿ｒ玎Ｉ’或Ｔｎｌ升高和　’Ｉ’或Ｔｎｌ不　

升高两种Ｔｎｌ１或Ｔ．Ｉ升高是发生心血管事件的高危病人．　对新的抗拴药物Ｉ　低分子肝素　血小板膜糖蛋白ＵｂｌⅢａ　

受体拮抗药｝治疗有效、在觅分抗栓手『１抗缺血治疗４８小时　

仍　：能满意控制心绞埔发作者、或新出现心功能　全或发　

作时血压下降的高危病人、『电紧急｛　血运蠹建措施ｆ经皮　

腔内冠状动脉成形术或者冠状动脉旁路移植术）　

应该指出柏址，许多　Ｉ１段　：抬高的急性冠状动脉综台　征在疾病过程中可能出现一过性的　段抬高、可能与心肌　

全层缺血有关　

ｌ收确｛Ｉ妊：２００ｉ年８月２３　Ｈｊ　急性冠状动脉综合征的临床表现　

中山大学附属第一医院心内科《５１００８０】　陈国伟　

１　引言　急性雹状动脉综台征（　ｔｅ　ｃｏｒｏｎａ＂ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＡＣＳ）　

是指包括不稳定型心绞痛（ＵＡ１，ｌ、无Ｑ波性心肌梗死　

（ＮＱＭＩ】、０波性心肌梗死（ＱＭＩ】和猝死（ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｔｈ，　

ｓＤ｝等为主要临床表现的急性冠状动脉事件　应说为心血　

管病急症，若不及时处理可危及生命。从指导临床治疗出　

发，最近有学者将ＡＣＳ丹为　段抬高与ｓＴ段不抬高两大　

娄刭．更为可取　尽管ＡＣＳ病谱广，病情轻重不一．但均　

具南相似的冠状动脉粥样硬化病理改变和发病机制，在各　

种内外因素作用下导致粥样斑块不稳定，引起斑块破裂，　

出血、在动脉损伤处凝血机制被激活　血栓形成，使受累　

冠状动脉短期内狭窄加剧或完仝闭塞，血流减少或消失，　

心肌氧供需失衡，导致心肌缺血甚至坏死。根据心肌缺　

血、坏死程度和速度不同，就会依次出现心绞痛、无Ｑ波　

性心且儿梗死．Ｏ渡性心叽梗死的不同阶段和临床表现。　

２症状　ＡＣＳ的临床表现错综复杂，最主要的症状是胸痛，约　

９０％眦｝．＾ｃｓ患者有胸痛，典型者其特点是常在劳累、饱　

餐　遇寒．吸烟、酗酒或情绪激动等原因诱发，突然出现　

胸骨体Ｌ段或中段之后或心前区呈压榨性疼痛或烧灼感，　

可向左肩、左　臂内删达无名指和小指放射，也可向颈、　

０同或Ｆ领放射，若属于下壁梗死，疼痛可发生在上腹部，　

易误诊为上消化道疾病，而后壁梗死胸痛可向背部放射或　

眦背捕勾主而龄诊　硅他疾病，胸痛持续时间不一，若属　

千心绞痛往往历时几分钟至十一几分钟，经体息或含暇硝酸　

甘油有效；若为心肌梗死则可持续半小时至数小时不等　

且疼痛更为剧烈，硝酸甘油常不能缓解。胸痛可为初发或　

反复发作　前者多见于初发性心绞痛，也见于　心肌梗死　

为首发症状的患者；后者多发生在劳力性心绞痛或混台型　

心绞痛基础上，表现为心绞痛进行性加重，包括胸痛程度　

更为严重、持续时间较　往延｝乏，可达半ｌ，Ｊｌ时　上、发作　

更频繁，对硝酸甘油疗救降低，甚至在体息或搬轻活动后　

即可诱发，严重者可发展成为无Ｑ渡性或Ｑ波性心肌梗　

死　必须指出、少数ＡＣＳ可无胸痛或先兆症状，也无明确　

诱困、使临床诊断更趋困难。临床上无痛性ＡＣＳ多见于高　

龄或台并糖尿病患者．即可发生所谓无痛性心肌梗死。除　

胸痛外，～　ｓ可伴有恶心　呕吐（尤多见于下壁缺血或梗　

死１、大汗淋漓，面色苍白，患者常有濒死感或恐惧感。若　

ＡＣＳ主要表现为心绞痛，患者常因心动过速而感到心悸；　

若ＡＣＳ为心肌梗死，尤其是广泛前壁梗死则可出现急性左　

心衰竭的症状、表现为呼吸困难、不能平卧、咯粉红色泡　

沫样痰、血压下降．甚至心源性休克．可有相应的临床表　

现、包括尿少、神志不清、颤躁不安，四肢厥玲等症状．　

心肌梗死者常伴有各种类型的心律失常，以室性期前收缩　

和窀性心动过速最为常见，若不及时处理可诱发心室颤动　

而｝

辛死。Ｆ壁梗死者可有窦性心动过缓或房室传导阻滞的　维普资讯 http://www.cqvip.com