急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层
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ACS危险分层和治疗
NSTE-AMI危险分层
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
急性冠脉综合征危险分层
T波倒置
T波倒置是非STEMI患者心电图的 典型表现之一。
心肌 梗死的敏感指标。
Troponin I
心肌坏死后24小时内出现，是心肌 梗死的确诊指标。
Myoglobin
心肌坏死后2小时内出现，是最早 的心肌坏死指标。
心脏超声在ACS中的应用
1
左心室收缩功能
急性冠脉综合征危险分层
急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，本文将为您介绍急性冠脉综合征 危险分层的相关知识。
ACS分类
不稳定型心绞痛（UA）
缺血及致病性不稳定的心绞痛，每 天仍规律出现。
非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图无ST 段抬高。
ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图有ST 段抬高。
ACS病理生理学
斑块 缺血 坏死
斑块破裂或磨损后，血小板在其表面形成聚集，导 致血栓形成。
由于血栓阻塞导致冠脉循环不足，心肌缺血导致心 肌细胞损害。
由于缺血导致心肌细胞坏死，产生肌红蛋白和心肌 酶的释放。
ACS的临床表现
胸痛
一侧或两侧胸痛，疼痛程度不同，可放射至手臂、 颈部、下颌或其他部位。
可以检测左心室的射血分数，评价心肌梗死对心肌的影响。
2
反流检测
可以检测是否有心脏反流，作为ACS诊断的参考指标。
3
血流动力学检测
可以检测血流动力学指标，判断是否需要进行心脏支架植入或手术治疗。
ACS治疗的一般原则
1 静脉补液
纠正血容量不足、肾功能不齐等问题。
3 抗血小板治疗
如阿司匹林等，可预防血栓形成。
防止ACS再次发作的措施
药物治疗
非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理
粥样硬化脂核的大小及成分 脂核表面纤维帽的厚度 纤维帽内的炎症和损伤过程。
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
急性冠状动脉综合征
血栓的形成机制
ADP 胶原 TXA2 血小板 激活 血小板 聚集
凝血酶IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
组织 因子
血栓
凝血 瀑布 凝血酶原II
• Thrombin is a critical mediator in coagulation
• Elicits multiple responses in platelets
心肌损伤标志物（4）
STEMI诊断无需应用心肌损伤标志物。 NSTEMI、围手术期心梗、原有心梗再发 AMI诊断需测标志物。 AMI梗死范围扩大、在梗死：CK-MB回复 正常后再一次升高。 AMI溶栓再通指标：90分钟显著增高－ 酶峰提前。
不稳定性心绞痛危险分层
分层 心绞痛 缺血持 急性左心 LVEF 发作时ST cTNT 续时间 功能不全 段压低 年龄
既往史
高危因素：高胆固醇血症、高血压、糖 尿病、吸烟；早发的冠心病家族史。 既往有胸部不适、ST段异常、T波异常者 危险性更高。
体检
如发现有心功能不全、心源性休克，这 是心肌显著受损的证据。 如胸痛可由触诊或运动而重复诱发，应 谨慎分析判断： （1） 非ACS者：胸痛是锐痛、钝痛，且 完全可由触诊而重复诱发。 （2）15％的AMI可有胸壁触痛，但同初 发而就诊的胸痛不一样。
预防
一级预防（原发预防）： 高危人群－干预高危因素。 二级预防（继发预防）： 冠心病患者－防止再发冠脉事件。
倡导
不吸烟 管住嘴 迈开腿
冠心病的ABCDEF疗法
A — ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） Aspirin（阿司匹林） B — -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control（控制血压） C — Cholesterol lowering（降低胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D — Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E — Exercise（适度运动） Education（健康教育） F —中药治疗
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
急性冠脉综合征-ACS
禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重 的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生 命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）
ADP受体拮抗剂-氯吡格雷
拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂 通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集， 不影响环氧化酶的活性
率降低25%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在国内已经开始应用 于临床
新型抗血小板药—替罗非班
目前的共识是仅在高危患者和 ( 或 ) 复杂病变 PCI围手 术期使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 ,风险越大的患者 ,从 药物中的获益也越大 , 如肌钙蛋白阳性的 NSTEMI 或 STEMI、糖尿病患者等。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增 加出血机会 , 临床医师在考虑 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于 出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。
冠状动脉造影—ACS诊断“金标准”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够 的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ACS诊断
UA诊断：
• 根据病史典型的心绞痛症状 • 典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低 ≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)；但变异性心绞痛ST段 抬高 • 心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定为阴性， 可以作出UA。
STEACS入院后治疗
• • • • • • 入住监护病房（CCU），行心电血压等监护 监测心电图及心肌损伤标志物等 吸氧及建立静脉通路 抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素 抗心肌缺血：硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、ACEI等 • 调脂治疗：他汀类药物 • 再灌注治疗：溶栓、PCI、冠脉搭桥
急性冠状动脉综合征新的临床分型、危险分层及处理指南
维普资讯
・
３０ － ６
ＳｕｈＣ ｉａＪｕ ａ ｏ Ｃ ｒｉｖｓｕａ ｏ ｔ ｈｎ ｏ ｒ ｌ ｆ ａｄｏａｃｌ ｎ ｒ
箜塑 ！ Ｑ竺 Ｑ！
２
墨 旦 ２ ：
・
讲
急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 新 的 临床 分 型 、 险 危 分 层 及 处 理 指 南
钱 学 贤 （ 文 系钱 学贤 教授 在 ２０ 年 ４月 第 四届 岭南 心 血管 会议 学 习班 的讲 稿 ） 本 ０１ “ 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ” ａｕｅ ｃｒｎ ｒ ｓｎ 急 （ ｃ ｔ ｏｏ ａｙ ｙ ． ｄｏ ，Ａ Ｓ 是 由于不 稳定 性 斑块 的破裂 ， ｒ ｍｅ Ｃ ） 引起 冠状 动脉 内血 栓 形成 所 致严 重 心 肌缺 血而 产生 的一组 进 展性 的疾 病 谱 ， 分 为 Ｓ 可 Ｔ段持 续 抬 高 的 Ａ Ｓ及 无 Ｃ Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ两 类 。① Ｓ Ｃ Ｔ段 持 续 抬 高 的 ＡＣ ： Ｓ 绝 大部 分 发展 为 ｓ Ｔ段 抬 高 的心 肌 梗 死 （ Ｔ ＭＩ ； Ｓ Ｅ ） ② 无Ｓ Ｔ段 抬 高 的 ＡＣ ： 括 无 ｓ Ｓ包 Ｔ段 抬 高 的 心 肌梗 死 （ｓＥ ） Ｎ Ｔ ＭＩ和不 稳 定性 心 绞痛 （ Ａ） Ｕ 。故 ＡＣ Ｓ总 的包 括 Ｕ Ｎ Ｔ ＭＩ及 Ｓ Ｅ Ａ、 Ｓ Ｅ Ｔ ＭＩ等 ３ 类 疾 病 。 Ｕ 和 Ａ Ｎ Ｔ ＭＩ 称 为 不 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 （ ｎｔｂｅ ＳＥ 又 ｕｓ ｌ ａ ｃｒｎ ｒ ａｔ ｉ ａｅ Ｃ Ｄ） 后 者 可 视 为 稳 定 性 ｏｏ ａ ｒ ｒ ｄｓ ｓ ，Ｕ Ａ ， ｙ ｅ ｙ ｅ 心绞 痛 （ Ａ） Ｓ Ｅ 之 间 中间 状 态 。ＡＣ Ｓ 与 Ｔ ＭＩ Ｓ临 床 特 征具 有 发病 急 、 情变 化 快及 死 亡率 高 的特 点 ， 病 通过 对无 Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ的 危 险 分 层 ， 早 评 估 其 危 Ｃ 及
・
３０ － ６
ＳｕｈＣ ｉａＪｕ ａ ｏ Ｃ ｒｉｖｓｕａ ｏ ｔ ｈｎ ｏ ｒ ｌ ｆ ａｄｏａｃｌ ｎ ｒ
箜塑 ！ Ｑ竺 Ｑ！
２
墨 旦 ２ ：
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讲
急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 新 的 临床 分 型 、 险 危 分 层 及 处 理 指 南
钱 学 贤 （ 文 系钱 学贤 教授 在 ２０ 年 ４月 第 四届 岭南 心 血管 会议 学 习班 的讲 稿 ） 本 ０１ “ 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ” ａｕｅ ｃｒｎ ｒ ｓｎ 急 （ ｃ ｔ ｏｏ ａｙ ｙ ． ｄｏ ，Ａ Ｓ 是 由于不 稳定 性 斑块 的破裂 ， ｒ ｍｅ Ｃ ） 引起 冠状 动脉 内血 栓 形成 所 致严 重 心 肌缺 血而 产生 的一组 进 展性 的疾 病 谱 ， 分 为 Ｓ 可 Ｔ段持 续 抬 高 的 Ａ Ｓ及 无 Ｃ Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ两 类 。① Ｓ Ｃ Ｔ段 持 续 抬 高 的 ＡＣ ： Ｓ 绝 大部 分 发展 为 ｓ Ｔ段 抬 高 的心 肌 梗 死 （ Ｔ ＭＩ ； Ｓ Ｅ ） ② 无Ｓ Ｔ段 抬 高 的 ＡＣ ： 括 无 ｓ Ｓ包 Ｔ段 抬 高 的 心 肌梗 死 （ｓＥ ） Ｎ Ｔ ＭＩ和不 稳 定性 心 绞痛 （ Ａ） Ｕ 。故 ＡＣ Ｓ总 的包 括 Ｕ Ｎ Ｔ ＭＩ及 Ｓ Ｅ Ａ、 Ｓ Ｅ Ｔ ＭＩ等 ３ 类 疾 病 。 Ｕ 和 Ａ Ｎ Ｔ ＭＩ 称 为 不 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 （ ｎｔｂｅ ＳＥ 又 ｕｓ ｌ ａ ｃｒｎ ｒ ａｔ ｉ ａｅ Ｃ Ｄ） 后 者 可 视 为 稳 定 性 ｏｏ ａ ｒ ｒ ｄｓ ｓ ，Ｕ Ａ ， ｙ ｅ ｙ ｅ 心绞 痛 （ Ａ） Ｓ Ｅ 之 间 中间 状 态 。ＡＣ Ｓ 与 Ｔ ＭＩ Ｓ临 床 特 征具 有 发病 急 、 情变 化 快及 死 亡率 高 的特 点 ， 病 通过 对无 Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ的 危 险 分 层 ， 早 评 估 其 危 Ｃ 及
生物学标志物在急性冠状动脉综合征诊断和危险分层中应用进展
生物学标志物在急性冠状动脉综合征诊断和危险分层中应用进展急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病过程中的严重事件之一，其可致心肌梗死，常导致患者猝死。
ACS的病理生理是在冠状动脉狭窄的基础上，粥样硬化斑块不稳定和血栓形成造成完全或不完全的血管闭塞，引起急性心肌缺血、缺氧以致梗死。
临床上，它涵盖了一组连续进展的病症，包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
能否早期检测出敏感、特异的ACS心脏标志物，无疑对临床工作有重要意义。
标签：急性冠状动脉综合征；生物学标志物；危险分层急性冠状动脉综合征（ACS）发生的分子机制尚不明确，主要有炎症免疫反应、氧化应激、神经体液因素、微血管和血栓形成、脂质代谢异常、基质降解、血流动力学、心肌损伤等。
相关生物标志物在ACS病人的诊断、危险分层、指导治疗以及预后中起着重要的作用。
半个多世纪以来这方面的研究发展很快，特别是肌钙蛋白的出现，成为判断心肌损伤的“金标准”，各种指南均推荐肌钙蛋白用于ACS的早期识别，目前主要的研究焦点集中在早期检测方面。
本文主要对临床常用的ACS心脏标志物进行阐述。
1 心脏相关的标志物常见的心脏标志物有很多，包括炎症免疫方面的标志物，如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白介素1b（interleukin-1b，IL-1b）、白介素6（IL-6）、可溶性CD40配體（sCD40L）、可溶性细胞间粘附分子-1（soluble intercellular cell adhesion molecule-1，sICAM-1）、可溶性血管细胞粘附分子-1（soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1）、血清淀粉A（serum amyloid A protein，SAA）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血浆纤溶酶原激活剂抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、妊娠相关性血浆蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）、胎盘生长因子（placenta growth factor，PlGF）、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、白介素10（interleukin-10，IL-10）、单核细胞趋化因子-1（monocyte chemotaxis factor-1，MCP-1）、基质金属蛋（matrix metalloproteinases，MMP）等。
急性冠脉综合征
美国心血管病学会（AHA） 美国心血管病学会（AHA） UA危险分层（短期死亡/MI） UA危险分层（短期死亡/MI） （2000年9月） 2000年 高危
• • • • 静息心绞痛＞20mim 48h内加剧 缺血致肺水肿 静息心绞痛伴ST段改变≥1mm 心绞痛伴低血压
• 心绞痛伴新的／加重的MR杂音 • 心绞痛伴S3或新的／增加的罗音 • TnT或Tnl升高 • 年龄＞75岁
3、抗血小板药物应用
• 噻氯吡啶类：氯吡格雷和抵克力得通过抑 制ADP介导的血小板激活 • 氯吡格雷的应用范围拓宽取代不能耐受阿 斯匹林 • 2002 ACC/AHA指南建议拓宽到所有心绞 痛患者，5－7天内拟行CABG者除外
氯吡格雷的应用范围拓宽
CURE研究12562例：非ST段抬高ACS（9个月） 2658例：PCI（1年） 长期服用：降低死亡MI，卒中事件严重出血并发 症无明显增加
不稳定性心绞痛
临床分型及危险分层
不稳定性心绞痛
• 新发作的心绞痛 • 稳定性心绞痛恶化加重 • AMI后24时至1个月的心绞痛－梗塞后心绞 痛
Waters高危条件（1994年） Waters高危条件（1994年）
• • • • • • • • 既往AMI史 心电图广泛ST-T改变 心绞痛发作时有ST-T改变 用足量3种抗心绞痛药物治疗无效 做过CABG术 已用阿斯匹林 伴心力衰竭 经强有力药物治疗未能控制发作
㈡ST段抬高的ACS策略 ST段抬高的ACS策略
1.再灌注治疗：①药物溶栓治疗
②直接PCI
2.再灌注治疗铺助用药 2.再灌注治疗铺助用药
• ①抗血小板药在溶栓中应用进展 A溶栓药+阿司匹林 (效果已证实) B溶栓药+Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (近期 研究)
ACS危险分层
ACS危险分层 ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。 ACS是什么？ ACS是什么？ ACS的危险是什么? ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念 ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 syndrome，NSTE-ACS）。
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分 延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 评分<140， 危因素，但症状反复发作， 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关， 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： 有创策略禁忌证： • 低危病例. 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
预测死亡
评分 58 79 91 100 107 129 141 151 158 164 169 173 177 概率 0.002 0.004 0.006 评分 184 187 190 192 195 197 199 201 203 205 207 209 211 概率 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 0.2 0.21 0.22 0.23 评分 214 216 概率 0.25 0.26 0.27 0.28 0.29 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。 ACS是什么？ ACS是什么？ ACS的危险是什么? ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念 ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。 syndrome，NSTE-ACS）。
I
A A
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分 延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 评分<140， 危因素，但症状反复发作， 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关， 缺血风险高(复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG 流动力学不稳定) 可以行急诊CAG (<2 h). 有创策略禁忌证： 有创策略禁忌证： • 低危病例. 低危病例. • 有创诊断和介入可能发生并发症的高危病例 IIa III
预测死亡
评分 58 79 91 100 107 129 141 151 158 164 169 173 177 概率 0.002 0.004 0.006 评分 184 187 190 192 195 197 199 201 203 205 207 209 211 概率 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 0.2 0.21 0.22 0.23 评分 214 216 概率 0.25 0.26 0.27 0.28 0.29 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
急性冠脉综合征的危险分层
case 1 •患者彭某，男性 59y,初发的严重心绞痛、 表现为长时间＞20分钟静息时胸痛，
患者彭某，男性 59y
2001—3—29，冠脉造影：左前降支中段局限性偏心性狭窄50%，左 回旋支的钝缘支开口处狭窄85%，右冠脉中段轻度狭窄，远端重点狭 窄
2001—4—27，PTCA支架术（LCX+LAD）
非ST段抬高ACS危险分层
1. 年龄65岁或以上 2. 3个或更多冠心病危险因素 3. 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% 4. ST段偏移 5. 过去24小时内心绞痛发作超过2次 6. 过去1周内服用过阿司匹林 7. CK或CKMB增高
最低积分（0或1）三重风险为4.7%；2分为8.3%;3分
为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为
为血栓形成和/或炎症改变。
ACS分类的演变
80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
“Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”
ACC/AHA guideline
从早期诊断、灵敏度 、特异性、诊断时间窗口 四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标 志物
ACS治疗原则（从病理分为三个环节）
急性冠脉综合征
• 第一代： • 噻氯吡啶： • 氯比格雷：首次300-600mg，随后
75mg维持。不能耐受阿司匹林肠溶片 的作为替代，长期使用，PCI患者阿司 匹林肠溶片与氯吡格雷联合使用。
抗血小板药物
• 普拉格雷： • 不可逆的ADP抑制剂，由于冠状动脉病变明确
拟行PCI术 • 首次60mg，以后10mgQD维持。 • 禁用于脑卒中、TIA及>75岁患者。 • 替格瑞洛：可逆的ADP抑制剂，可用于
调脂治疗
• 4、调酯治疗：
• 目的：促使内皮细胞释放NO ，
•
抗炎、稳定斑块，
•
降低冠状动脉的死亡及心肌梗死
发生率。
• UA/NSTEMI患者24小时内尽早使用。
• 目标：LDL-C<70mg/dl.
ACEI/ARB
• 5、ACEI/ARB • 能降低心血管事件的发生率。 • 禁忌症： • 1、低血压：收缩压<100mmhg或较基
• 72小时内：症状反复发作，合并至少一项危险因素 （肌钙蛋白升高，ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、 左室功能下降、既往心肌梗死，既往PCI或CABG， GRACE风险评分>109分
冠状动脉血运重建
• 2、冠状动脉旁路搭桥术：病变严重，多 支血管病变的症状严重及左室功能下降 者。
预后
• 1、急性期2个月。 • 2、ABCDE方案 • A:抗血小板药物、抗心绞痛、ACEI； • B:B受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷、
药物治疗
• 药物：美托洛尔
•
比索洛尔
•
艾司洛尔：可用于左心功能减退的
患者，停药后20分钟内药物作用消失，
安静时心率维持在50-60次/分。
药物治疗
• 3、钙离子拮抗剂 • 适用于血管痉挛性心绞痛或支气管痉挛
75mg维持。不能耐受阿司匹林肠溶片 的作为替代，长期使用，PCI患者阿司 匹林肠溶片与氯吡格雷联合使用。
抗血小板药物
• 普拉格雷： • 不可逆的ADP抑制剂，由于冠状动脉病变明确
拟行PCI术 • 首次60mg，以后10mgQD维持。 • 禁用于脑卒中、TIA及>75岁患者。 • 替格瑞洛：可逆的ADP抑制剂，可用于
调脂治疗
• 4、调酯治疗：
• 目的：促使内皮细胞释放NO ，
•
抗炎、稳定斑块，
•
降低冠状动脉的死亡及心肌梗死
发生率。
• UA/NSTEMI患者24小时内尽早使用。
• 目标：LDL-C<70mg/dl.
ACEI/ARB
• 5、ACEI/ARB • 能降低心血管事件的发生率。 • 禁忌症： • 1、低血压：收缩压<100mmhg或较基
• 72小时内：症状反复发作，合并至少一项危险因素 （肌钙蛋白升高，ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、 左室功能下降、既往心肌梗死，既往PCI或CABG， GRACE风险评分>109分
冠状动脉血运重建
• 2、冠状动脉旁路搭桥术：病变严重，多 支血管病变的症状严重及左室功能下降 者。
预后
• 1、急性期2个月。 • 2、ABCDE方案 • A:抗血小板药物、抗心绞痛、ACEI； • B:B受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷、
药物治疗
• 药物：美托洛尔
•
比索洛尔
•
艾司洛尔：可用于左心功能减退的
患者，停药后20分钟内药物作用消失，
安静时心率维持在50-60次/分。
药物治疗
• 3、钙离子拮抗剂 • 适用于血管痉挛性心绞痛或支气管痉挛
急性冠状动脉综合征
① 低分子肝素(速避凝（那屈肝素）、克赛（依诺肝素）、 法安明（达肝素）、阿地肝素（亭扎肝素）、低分子肝素 钙)0.4ml 腹壁皮下 Bid
② 普通肝素：
③人工合成戊糖（Fondaparinux）－磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d
④ 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS
⑤阿加曲班（Argatroban）－合成精氨酸衍生物
<20min >20min
CTnT/CTnL 正常
正常/轻度增 高
增高
急性治疗目标
解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡
长期治疗目标
确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险
因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决
策 心脏康复
UAP/NSTEMI治疗对策
作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF
ACS诊断
ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是> 65岁以上），发生心
肌梗死或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；
临床表现 Ⅰ
1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（>20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP
2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22％） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7％）
诊断 Ⅱ
临床表现 Ⅱ
UA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频
性事件及AMI发生率， ③ 从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分
以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全 ④ 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF
② 普通肝素：
③人工合成戊糖（Fondaparinux）－磺达肝葵钠（安桌）2.5mg/d
④ 水蛭素(hirudin)未批准用于ACS
⑤阿加曲班（Argatroban）－合成精氨酸衍生物
<20min >20min
CTnT/CTnL 正常
正常/轻度增 高
增高
急性治疗目标
解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡
长期治疗目标
确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险
因素 预防再次住院 采用最好的价-效比决
策 心脏康复
UAP/NSTEMI治疗对策
作用： (1) 提供有无CA疾病及严重性，“金标准” (2) LVEF
ACS诊断
ACS是一种中间状态； 对此类患者难于立即判断预后； UAP和MI初诊时难于鉴别； 随着年龄的增长（特别是> 65岁以上），发生心
肌梗死或死亡的危险增加； 缺血发作越频繁，持续时间越长，危险性越大；
临床表现 Ⅰ
1、典型缺血性心脏疼痛 静息性AP（>20min） 新近发生严重AP（发病时间2个月内） 恶化性AP
2、不典型缺血性心脏疼痛 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22％） 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛（7％）
诊断 Ⅱ
临床表现 Ⅱ
UA-AP四种临床状况 1、恶化劳累性AP：原有SAP，一个月内发作频
性事件及AMI发生率， ③ 从小剂量开始24~48h调整一次剂量，使HR降至60次/分
以下，(60~50次/分)，清醒时HR<50次/分是安全 ④ 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF
急性冠脉综合征+(2) (1)
禁忌症
• 有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血性脑 血管意外等） • 对肝素、低分子肝素及其衍生物过敏 • 有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的 患者 • 产后出血及严重肝、肾功能不全者 • 严重高血压，严重颅脑损伤的患者和急性感染性 心内膜炎患者
用药途径及部位
途径
部位 皮下注射或静脉给药, 禁止肌注!!!
退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血
肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。
操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不
净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。
健康宣教
• 应用低分子肝素钠时，护士除了严密观察病情 外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注 意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾 向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血 危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽 量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。
流行病学
• ACS约占冠心病患者 的30%-40%.
• • 美国每年有250万人因 为ACS住院治疗，其中 150万人为不稳定型心 绞痛，其余为无或有S T段抬高的心肌梗死 （MI）
一、概述
（一）概念
急性冠脉综合征(Acute coronary Syndrome,ACS)是指急 性心肌缺血引起的一组临床症状。
不良反应
疼痛
注射部位皮下出血
硬结
腹壁血肿 其它
原因分析
注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血
管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头
损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿 刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。
药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有
药液残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛
ACS危险分层和治疗
Aspirin评价
三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林 324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此 结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在 796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰 剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大 研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗 效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后 75~325mg/d持续长期用药。
（二）尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
（三）明确鉴别诊断
起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高 或其他心肌坏死的生物学标记
GRACE 危险评分
年龄 (岁) <40 40-49 分值 0 18 心率 (bpm) <70 70-89 分值 0 7 收缩压 (mmHg) <80 80-99 分值 63 58 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 分值 2 5
B、抗血小板治疗
1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹 林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应 为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共 一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；