职工医保住院待遇申请表

附件：

钟祥市基本医疗保险门诊慢性病 待遇认定申请表

姓名 性别 年龄 □职工医保

□城乡居民医保

身份证号码 联系电话

申 请 病 种 治疗方式

选择定点医院 备注：仅肺结核、苯丙酮尿症、重性精神病、慢性肾功能衰竭透析、新冠肺炎后肺纤维化5种疾病需选择定点医院。

患者承诺：

个人病情属实，提交的病历资料和相关治疗、检查检验报告真实有效。

患者签名： 年 月 日

简要病史（主治医师填写）：

疾病诊断：

门诊治疗方式:

医师签名： 定点医院（盖章）：

年 月 日

专家鉴定意见：

专家签名：

年 月 日 备注：1.诊断医师和参保人员应如实出具和提供病历资料，不得提供虚假证明，如提供虚假证明和病历资料的须，承担相应法律责任和征信后果。

2.申报资料：住院病历（ 复印件）和检查检验资料；无住院病历的，可提供近1年的门诊就医病历。

3.纳入我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压（ 极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力（ 全身型）、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘（ 重症）、肺动脉高压、新冠肺炎后肺纤维化等25种疾病。

XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表

姓名： 性别： 年龄： 身份证号：

家庭住址及联系方式：

受伤时间： 年 月 日 时 受伤地点：

首次就诊时间： 首诊医疗机构： 现治疗医院： 门诊号：

住院号：

意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：

外伤专科记录： 诊断：

伤情与患者自述是否一致： 首诊医师签字：

医疗机构审核意见：

盖章： 年 月 日 保险公司审核意见：

盖章： 年 月 日

为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：

1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

淮安区职工生育保险生育待遇申请审核表

申报单位（盖章） 申请日期： 年 月 日

姓名 性 别 年 龄

个人编号 参 加 工 作 时 间 联系

电话

生

育

情

况 分娩时间 就诊医院 女方身

份证号

胎 次 生育类型 男方身

份证号

婴儿出

生证号 生 育

医疗费 准生证号 码

生育待遇申报资料 1、《淮安区职工生育保险生育待遇审核表》一张；

2、生育夫妇双方身份证原件、复印件；

3、准生证原件、复印件，

4、出生证原件、复印件；

5、住院小结（或门诊病历）复印件1份；

6、费用明细清单原件（加盖就诊医院印章）；

7、经审核符合报销规定予以受理的原始票据（附复印件1份）；

8、参保人与用人单位用工合同（复印件1份，加盖单位印章）；

9、男职工申报另需提供结婚证原件、复印件以及女方无工作单位或女职工单位未参加生育保险的证明。

定点医院开通资料

1、参保人单位证明；

2、身份证原件及复印件；

3、 准生证原件及复印件。

审核意见

经审核，申报生育医疗费用 元，其中按规定不予报销 元，

报销 元。

复核人： 审核人：

年 月 日

注： 1、生育保险住院医疗费用实行持卡定点医院结算。

2、预产期提前1周或入院3天内持定点医院网上开通资料来区医保处办理开通手续。

3、生育保险持卡结算的定点医院：淮安市妇幼保健院、楚州医院、淮安区妇幼保健院。

4、在定点医院住院未持卡结算的费用一律不予报销。

5、生育津贴及非定点医院生育费用申报由参保单位统一办理。

广州市职工生育保险待遇申请表全集文档

(可以直接使用，可编辑 实用优质文档，欢迎下载） 广州市职工生育保险待遇申请表

单位名称：（盖章）单位编号：

温馨提示：

“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日

期后注明死亡时间。如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：申请日期：

个人基本信息

姓名 个人社保编号

性别 身份证号

个人申报信息

是否本市户籍 □是□否 是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用 □是□否

因何情形而申领生育保险待遇 生育：生产日期年月日

□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）

□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）

流产：流产日期年月日

□怀孕2个月以下流产

□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产

□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产

□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活

施行计划生育手术：手术日期年月日

□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通

1、本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

2、本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。

申请人签名：日期： 广州市职工生育保险待遇申请表

单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********

温馨提示：

“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日

期后注明死亡时间。如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日

个人基本信息

姓名 陈** 个人社保编号 10********

性别 女 身份证号 *******************

个人申报信息