基本医疗保险医保待遇与结算规范(ppt 49页)

就医管理、住院结算标准
• 2、起付标准
• 根据国务院44号文件精神，城镇职工医疗保险建 立基本医疗保险统筹基金和个人账户，要求门诊 医疗与住院医疗两项基金分开管理，互不挤占。
• 为了防止门诊挤住院，设置了一道“墙”即称 “起付标准”。“墙”低了，本应门诊治疗的人 员就会翻越这堵“墙”去住院，增大住院统筹基 金收不抵支的风险。
• 省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 个人先自付比例由20%调整为10%。
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就医管理、住院结算标准
• 8、门诊紧急抢救：
• 门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发 生的医疗费用纳入住院费用结算。
• 参保人员到社区卫生服务中心急诊留观治疗后转 入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用 在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。
单位负责，是个人原因就全部由个人承担。
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待遇享受时间
• 2、灵活就业人员新参保
• 缴费180天后享受待遇。 • 未按时缴费的，下月起，停止享受待遇。 • 3个月内补足的，下月起恢复，但本结算年度内个
人自负比例提高10%； • 逾期3个月才补足的，本结算年度内个人自负比例
株洲市基本医疗保险 医保待遇及结算标准
城镇职工医疗保险
• 待遇享受时间 • 就医管理 • 住院结算标准 • 其他补充医疗保险
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待遇享受时间
• 1、单位新参保
• 当月缴费，次月享受待遇。 • 未按时缴费，下月起，停止享受待遇。 • 补足后，从缴费的下月起恢复享受待遇。 • 期间发生的医疗费用，是单位原因中断缴费就由
提高15%。
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就医管理、住院结算标准
• 1、参保人员因病需要住院治疗前准备
• 本人的《保险手册》、医保卡和身份证。 • 到定点医疗机构就医。 • 住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。24
小时未提交《保险手册》给医院的，将按自费处 理。
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原 起付标准-10000
14
14
14
14
政
10000-30000
5
5
5
5
策
30000-110000
6
6
6
6
起付标准-8000
8
新
8000-30000
6
政
策
30000-60000
4
60000-180000
6
10
12
14
8
10
12
6
7
8
6

6
6
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就医管理、住院结算标准
退休职工个人自负比例（%）：
社区卫生 三类收费 二类收费 一类收费 服务中心 标准医院 标准医院 标准医院
原 起付标准-10000
8.4
8.4
8.4
8.4
政
10000-30000
3
3
3
3
策
30000-110000
6
6
6
6
起付标准-8000
5.6
7
8.4
9.8
新
8000-30000
4.2
5.6
7
8.4
政
策
30000-60000
2.8
4.2
4.9
5.6
60000-180000
6
6
6
6
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就医管理、住院结算标准
4、住院床位费结算支付标准（元/天）
原政策
一类收费 二类收费 三类收费 社区卫生 标准医院 标准医院 标准医院 服务中心
15
12
8
8
新政策
30
20
12
10
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就医管理、住院结算标准
• 9、特殊病种门诊：
• 参保人员患特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种 门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其 门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
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就医管理、住院结算标准
• 6、大病医疗互助：
• 年度内，大病医疗互助最高支付限额为12万元。 较原标准的8万元提高了4万元。
• 统筹基金最高支付限额加上大病医疗互助最高支 付限额达18万元。较原标准的11万元，提高了7万 元。
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就医管理、住院结算标准
• 意义：在于引导参保患者对于“小病小灾”无需 住院的疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大 治、挂床住院的不良行为，避免统筹基金浪费， 把更多的资金腾出来给那些需要治疗重病、花大 量现金的人。
• 标准：当地职工年平均工资10%左右的标准设置基 本医疗保险住院起付标准。
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就医管理、住院结算标准
• 我市以前起付标准有八年未调整，三级医院起付标 准只有国务院文件规定标准的22%（我市去年职工 年平均工资为36312元） 。
• 因过低的起付标准，使得目前参保人员住院病人中 小病大养的现象十分普遍，造成住院率居高不下 （全国医保年住院率才9%，我市去年高达21%）， 住院统筹基金连续赤字，已危及我市基本医疗保险 制度平稳运行。
住院床位费低于上述标准的按实结算； 高于上述标准的，超标准部分由个人自负。
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就医管理、住院结算标准
• 5、统筹基金最高支付限额 ：
• 年度内，统筹基金支付的住院医疗费用、特殊病 种门诊医疗费用和家庭病床医疗费用的累计最高 支付限额为6万元。
• 较原标准的3万元提高了一倍。
• 因此，根据国务院文件规定和我市住院统筹基金支 付能力适当调高起付标准 。
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就医管理、住院结算标准
社区卫生 三类收费 二类收费 服务中心 标准医院 标准医院
原 第一次住院 450
450
650
政
策 二次及以上
200
200
200
新 第一次住院 100
500
700
政
策 二次及以上
100
400
500
一类收费 标准医院
800
200
900
600
原政策退休人员只有以上标准的50%，新政策退休人员没有此优惠。
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就医管理、住院结算标准
3、在职职工个人自负比例（%）：
社区卫生 三类收费 二类收费 一类收费 服务中心 标准医院 标准医院 标准医院
就医管理、住院结算标准
• 7、特检和特治：
• 需实施特检和特治， 须先由个人自行承担一定比 例后，再纳入医保基金给付范围。
• 个人自负比例按省相关规定和标准执行。
• 即彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等 特殊检查个人先自付比例由20%调整为30%。
• 体外震波碎石、高压氧等特殊治疗自付比例仍为 20%。