耻骨上膀胱穿刺造瘘术
手术指征：
1. 急、慢性尿潴留 包括尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、前列腺增生症、前列腺癌或肉瘤、神经原性膀胱、先天性后尿道瓣膜等所致的急、慢性尿潴留。
2. 暂时性改道 膀胱或尿道手术后须进行暂时性改道者，如部分膀胱开放性手术后或尿道修补术和整形术后等。
禁忌症：
1、严重凝血功能障碍患者
2、下腹部及盆腔手术史，致局部组织器官粘连严重者
3、盆腔巨大肿瘤致膀胱受压无法完成穿刺操作者
4、下腹部皮肤软组织有严重感染性疾病者
5、膀胱癌合并尿潴留患者。
术前准备：
1. 术前应用抗生素控制膀胱内感染。 如已有留置导尿管时加强膀胱冲洗。
2. 术前备皮。
3. 核对患者、明确诊断、判断患者意识、生命体征、心理状态、签署知情同意书。
4. 确认穿刺部位，必要时B超定位做好标记
物品准备：
1. 穿刺包：弯盘2个、止血钳2把、孔巾1块、棉球数个、纱布两块、小消毒杯2个、尖手术刀、膀胱穿刺套管针、持针器、缝线
2. 10ml注射器、心内注射针、导尿管、一次性引流袋、无菌手套。
3. 消毒用品
4. 麻醉用品 2%利多卡因或1%普鲁卡因10ml
5.确认有效期、有无破损。
操作步骤：
1、体位：平卧位。或可采用骶部以下向下倾斜的体位，或在臀部下面用枕头垫高，以利膀胱的暴露。 2、确认膀胱已经充分充盈。常规消毒、铺巾等。常用穿刺点：下腹部正中线，耻骨联合上方2-3cm
3、麻醉（逐层麻醉，并将注射器在几乎垂直皮肤的角度刺入膀胱，回抽出尿液以确认穿刺部位。）过度肥胖者可选用心内穿刺针。
4、皮肤切口1-2cm，尖手术刀切开皮肤、皮下筋膜、腹直肌前鞘。然后右手将套管针垂直缓慢刺入膀胱，左手在下方保护。刺入膀胱前壁时会有明显落空感。
5、拔出套管针针芯，见尿液流出，同时将套管针外鞘向膀胱腔内深入2-3cm，防止套管针外鞘脱出膀胱。立刻将相应管径的导尿管经外鞘插入膀胱。见尿液引出后再稍向下插入5cm，根据规格向气囊内注入生理盐水若干ml。拔出套管，并适当外牵导尿管使球囊贴于膀胱壁，以减少尿液外渗、膀胱壁渗血及对膀胱的刺激。连接尿袋。固定尿管，观察，护理，2-3天换敷料，1周换尿袋，1月换管。
西安医学院第一附属医院评分表-----耻骨上膀胱穿刺造瘘术
规培/研究生/实习生 年级 考生姓名 学号
操作项目 内容 标准
得分 实际
得分
操作前准备 1.明确膀胱穿刺造瘘术的手术适应症（1.尿潴留导尿未成功者，2.某些下尿路手术需膀胱造瘘术，3.尿道外伤后不能留置导尿管，4.需长时间持续引流膀胱，如神经源性膀胱等，5.留置导尿管后导致生殖系统感染等。）；判断患者是否可进行膀胱穿刺造瘘术； 5
2. 戴口罩，衣帽、鞋穿戴整齐，洗手； 5
3. 核对患者信息，解释操作目的，自我介绍，交代操作风险，知情同意书签字； 5
4. 评估患者（病情、生命体征等）、术区备皮 5
5. 环境（关门窗、屏风遮挡、室温适宜等） 5
6. 准备物品齐全：包括膀胱穿刺针、双腔气囊导尿管、手套、治疗盘、10ml及20ml注射器、小瓶生理盐水、尖刀片、针线、引流袋、2%利多卡因、纱布等。检查无菌物品有效期； 5
操作步骤 1.体位，仰卧位，充分暴露操作部位 5
2.触诊、叩诊膀胱区；切口选择及标记：下腹正中线与耻骨联合上方2横指处； 5
3.洗手、取器械包，戴无菌手套、检查灭菌指示卡，清点物品，检查尿管及气囊有无破损，尿管连接引流袋； 5
4. 消毒顺序：穿刺点周围15cm，消毒3次，每次消毒范围小于前一次。 5
5. 铺巾，核对麻药并正确开启与穿刺点行皮丘注射，沿穿刺点垂直进针，边进针边回抽及推注麻药，若抽到尿液后停止注药，测试麻醉效果； 5
6. 选择尖刀片，于穿刺点横行或纵行切开长约1-2cm切口，并切开皮肤，浅筋膜和腹直肌前鞘或腹白线； 5
7.穿刺针炎切口垂直进针，右手（左手）穿刺，左手（右手）保护；有突破感后停止进针，拔出针芯的同时将套管针外鞘向膀胱腔内插入2-3cm； 10
8.沿外鞘插入与其相对应的双腔尿管，见尿液流出后再插入4-6cm，导尿管球囊内注入生理盐水10-15ml固定尿管；拔除外鞘，适当牵引尿管使球囊贴于膀胱壁。 10
膀胱造瘘术
应用解剖
位置和形态：膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，其大小、形态和位置均随尿液的充盈程度而异、位于盆腔前部，耻骨联合及左右耻骨支的后方，容量300-500ml。空虚时完全位于小骨盆内，充盈时在耻骨联合以上，甚至可以达到肚脐水平，由此腹前壁折向膀胱上面的腹膜也随之上移，使膀胱下外侧壁直接与腹前壁接触。。
方法：耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上膀胱穿刺造瘘术
目的：暂时性或永久性尿流改道，消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。
手术适应症：1）梗阻性膀胱排空障碍所致尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入；2）阴茎和尿道损伤；3）泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；4）化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等；5）神经源性膀胱功能障碍；6）经尿道前列腺电切时，用于膀胱冲洗和减压；7）有时妇产科和胃肠外科手术的需要。
永久性膀胱造瘘术的适应症：1）神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿，或留置导尿后反复出现附睾炎睾丸炎；2）下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者；3）尿道肿瘤行全尿路切除术后。
暂时性尿流改道尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘。耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少，创伤小，并发症少，操作简便，可在急诊室或一般条件下施行。对麻醉要求不高，局麻即可，病原恢复快。此法常用于紧急情况下采用，能及时解除尿潴留。由于常在急诊时应用，受穿刺针限制，造瘘管周径相对较小，会影响引流。除水囊导尿管外，不易保持最佳位置。
开放性膀胱造瘘可同时了解膀胱内情况，缝合止血好，出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少。以下情况应选择开放性膀胱造瘘术：1）膀胱空虚，术前无法使之充盈；2）有下腹部及盆腔手术史，估计穿刺有损伤腹腔脏器的危险；3）膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管周径小，不能充分引流；4）出血性疾病；5）膀胱挛缩；6）过于肥胖，腹壁太厚。
膀胱造瘘的常见并发症及预防
膀胱造瘘术，是经小腹部切开或穿刺进入膀胱，放置导管以引流尿液的一种方法。主要用于以下几种患者：
1、急性尿潴留患者，无法从尿道插入导尿管，又不适合作急诊前列腺除术者。
2、膀胱或前列腺出血严重者。
3、由于尿道梗阻引起的严重氮质血症患者。
4、插入导尿管后，引起剧烈疼痛，使用解痉止痛药物无法缓解疼痛者。
5、尿路有严重感染的患者
6、在TURS术中由于尿道狭窄，术中行膀胱穿刺冲洗。
耻骨上膀胱造瘘术常见并发症有：感染、漏尿、包过尿外渗、出血、损伤周围脏器、膀胱痉挛等
患者行耻骨上膀胱造瘘术及术后应注意以下几点：
1、在膀胱充容明显的时候穿刺，没有把握就在B超引导下穿刺吧。
2、注意无菌操作，防止感染，术后常规用抗生素。
3、术后为保持导管清洁通畅，每日应常规进行冲洗，每次40～60毫升；如膀胱内感染较重时，可短期应用抗感染溶液冲洗，如1∶5000呋喃西林溶液或1％新霉素溶液。
4、术后注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
5、如膀胱内出血不止，冲洗液中可加入少许0.03‰麻黄素，常可达到止血目的。 6、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。
7、每2日更换引流袋一次，每月更换引流管一次。
8、嘱多饮水，以防止产生膀胱结石。
9、出现梗阻及时冲洗，疏通。
