耻骨上膀胱穿刺造瘘术

并发症及处理
术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴 茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻 骨上区疼痛。系因膀胱内炎症、造瘘管刺 激膀胧三角区及膀胱底部致膀胱经常处于 无抑制收缩状态。可予以膀胱内注人普鲁 卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654 卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654 一2 等 解痉剂，口服托特罗定等解痉剂。必要时 可调整造瘘管位置。 尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血 块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或 过浅所致．亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内 压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时 予以冲洗，或调整造瘘管位置，必要时可 更换导管，严重时可置管负压吸引。
操作步骤
采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸 润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向 刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿 刺深度。
操作步骤
于穿刺部位作1 于穿刺部位作1 一1 . 5 cm 的皮肤切口。将 一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂 直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有 阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺 入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管 针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送 入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上， 入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上， 套管末端接入无菌引流袋。
穿刺造瘘术较开放造瘘术的优点：
麻醉要求不高，局麻。 创伤小，恢复快。 并发症少，相对安全。 操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情 况下进行。
不足：
无法了解膀胱内情况，对膀胱空虚、膀胱内 大量积血、积脓，及有下腹部手术史者应用 局限。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症
暂时性膀胱造瘘术的适应症：
梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如前列腺 增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不 能插入者。 阴茎和尿道损伤，如外伤、战伤等。 泌尿道手术后确保尿路的愈合，尿道整形、吻 合手术和膀胱手术后。 化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿 道周围脓肿等。
一次性膀胱穿刺套针
操作原则
膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进 行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合 上2 横指以上。 操作过程应严格无菌原则。 严格掌握适应证及禁忌证。 穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。
操作步骤
取平卧位。 充盈膀胱。如无尿潴留，又能置入导尿管 者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条 者，可注入生理盐水400ml，充盈膀胱。条 件允许，可行B 件允许，可行B超检查了解膀胱和前列腺情 况。 下腹部用0 下腹部用0 .2 ％碘伏消毒，术者戴手套，铺 巾。选择耻骨联合上方2 巾。选择耻骨联合上方2 横指处为穿刺点。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
概述
膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可 以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻 对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确 保尿路愈合。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀 胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以 永久性或暂时性尿流改道。 暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而 膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’ 膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’s导尿管可 实现永久性膀胱造瘘。
并发症及处理
穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或 膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消 失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术 后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。 严重的血尿可适当应用止血药物，必要时 手术处理。 低血压和膀胱内出血：尿储留500 ml以上的 低血压和膀胱内出血：尿储留500 ml以上的 老年人，避免引流过快。否则，可以引起 低血压及膀胱内出血。一次引流尿液不要 大于500 大于500 ml 。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术的适应症
永久性膀胱造瘘术的适应症：
神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管 或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。 下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器 有严重疾病不能耐受手术者。 尿道肿瘤行下尿路切除术者。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术的禁忌症
膀胱空虚，术前无法使之充盈。 有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损 伤腹腔脏器的危险。 膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管 周径小，不能满意引流。 出血性疾病。 膀胱挛缩。 过于肥胖，腹壁太厚。
注意事项
穿刺前，膀胱内必须有尿液充盈，耻骨上 可触及充盈的膀胱，叩出浊音。必要时B 可触及充盈的膀胱，叩出浊音。必要时B超 辅助。 穿刺针与皮肤呈垂直方向或70 穿刺针与皮肤呈垂直方向或70 °一80 °斜 向膀胱进针，偏离中线的穿刺有可能损伤 腹壁下动脉。过于向肛门方向，易损伤膀 胱或前列腺静脉，造成出血或血肿。 过分充盈的膀胱，抽引尿液时宜缓慢，以 免膀胱内压快速下降而致膀胱内出血，或 诱发低血压休克。
操作准备
病人备皮，清洗外阴。 备好膀胱穿刺针、小清创缝合包、手套2 备好膀胱穿刺针、小清创缝合包、手套2 副、 2 ％碘伏、胶布、局部麻醉药、引流袋等。
穿刺器械
早期应用的套管套针，由于创伤较大及置 入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。 目前多使用创伤较小、使用方便的一次性 膀胱穿刺造瘘器械。
膀胱穿刺套管套针
操作后的处理
妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。 隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。 穿刺完后一次性不宜放出过多尿液，以防 出现膀胱粘膜出血，一般控制在400出现膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml 为宜。 膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0 膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0 .1 ％ 呋喃西林低压冲洗，以保持引流通畅。 膀胱造瘘引流管拔除与更换时间，应根பைடு நூலகம் 具体情况决定。若需转为永久性膀胱造瘘， 可于术后7 10天更换为Foley’ 可于术后7-10天更换为Foley’s导尿管。
并发症及处理
腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故 对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌 握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手 术处理。 感染：与留置造瘘管的时间有关．长期留置造瘘 管1 个月，有报道感染发生高达90 ％以上。间断 个月，有报道感染发生高达90 口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期 更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于 减少感染的发生率。 结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的 主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以 和造瘘管一起拔除；结石较大者．需要手术处理。 嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预 防结石的发生。
注意事项
对曾经做过膀胱手术的患者需特别慎重， 以防穿入腹腔伤及肠管。 若于膀胱穿刺造瘘术后行持久性引流，应 每4 一6 周更换1 次造瘘管，保持尿液引流 周更换1 通畅，以免引起感染或继发结石。
谢 谢