倪海厦金匮要略笔记（二0一）痰饮欬嗽病脉证并治第十二茯苓桂枝五味甘草汤
【原文】“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆， 气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”
病人本虚，爬二楼三楼就受不了。如果得了小青龙汤证发汗发得太过了，病人本来就是虚弱的，得了小青龙汤证，结果开了小青龙汤，发汗太过，这个人就会更虚。
我们一发汗的时候，是把肠胃里的津液发出去。当吃了青龙汤以后，肠胃的津液发到皮肤表面上，病人得汗了。如果身体强壮的人，发了汗以后，津液会自己回头。本虚的人，服了青龙汤，不管是大青龙还是小青龙，发了汗，津液不够了，造成了里面虚掉了，寸脉沉，表示病入里，尺脉微。
肠胃是血之源，本虚的人，发表以后，尺脉变小，手脚冰冷，这时心脏的力量不够了。我们心脏不停的搏动产生的热，中医定义为火。当心脏力量不够的时候，手脚就会冰冷。这个时候，我们人的宗气在丹田。这时，如果发汗的时候，阴发掉，津液散掉，阳就没有办法把阳固涩在小肠，胃和小肠的热就往上冲，就会出现这种气从小腹入下冲一直冲到胸咽。
手足麻痹，心和小肠是相通的，小肠是管脚的循环，心是管手的循环。当津液被发掉，不够了以后，阴不能固守阳，阳就会往上走，一直去冲到脸上去，看起来，面色发红，就像喝酒喝醉了一样。这时，阳就没有办法去照顾到手脚的循环，所以，手脚会出现麻痹的现象。
阳上到头面后，会回来，如果阳不回来的话，人就走掉了。阳回来下流阴股，这个时候，由于津液被发散掉了，所以会有小便难。有时还会觉得头上象是戴了一个帽子一样，这时候，就要茯苓桂枝五味甘草汤来治疗。
桂苓五味甘草汤： 桂枝、 茯苓各四两、五味子半升、 甘草三两炙。上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 这里的五味子就是能够降这个冲逆，五味子这个药很好用，味是酸的，酸主收敛，同时，桂枝能够行阳。炙甘草能把丢失的津液补回来。茯苓在本草里面说是利尿的，但是，茯苓色白入肺。所以，病人口渴的时候，我们也在使用茯苓的，因为茯苓颜色是白的，入肺。因此，茯苓除了利水以外，还能增润津液。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？"何谓也"，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰："有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮"，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先解释痰饮，"其人素盛今瘦"他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。“水”走肠间，沥沥有声"，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之"痰饮"，首一条就把"痰饮"部位、状态都谈了。"饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢？它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。悬饮与痰饮不一样了，饮这个水流在胁下，你咳唾，这个地方就痛，这叫做悬饮。底下是溢饮了，"饮水流行，归于四肢，当汗 出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮"，还有一种水流行啊，归到体表，它说四肢就代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。本来就应该汗出而不汗出，这句话大概溢饮都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，"伤寒脉浮缓，其人身重，乍有轻时"，那个就是溢饮，"无少阴证者，大青龙汤发之"，它这个都是个表证，本来当汗出，一汗出，水气都在体表呢，不能停蓄在这个地方了，随汗排除了，它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。那他流到四肢这个痛，我们讲的很湿痹之症，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概都有外邪。这叫做溢饮，溢饮者本来咱们喝水都喝到肠胃里，它溢于外，往体表上来，溢者溢于外叫溢饮。
贾海忠金匮要略（二二三）痰饮咳嗽病脉证并治第十二痰饮治疗小半夏加茯苓汤
五、心下停饮证治(附方)
【原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
先渴后呕：先出现“口渴”，继而出现“呕吐”，这就是水停心下，其实这就是描述了一个过程。当有了急性胃炎的时候，这时候，喝进去的东西不吸收了，都停留在胃肠道里面，这时候，人体的血容量是不够的，所以，还是会觉得口渴。但是有口渴，又还不能喝水，一喝水就会出现呕吐。
其实，在渴之前，已经有心下不舒服了。张仲景诊断为水停心下，用小半夏加茯苓汤来治疗是肯定有效的。
【要点延伸】
“先渴后呕"的启示:“先渴"见于急性胃肠炎早期，此时胃内水液积聚，血容量不足，因此出现"口渴"，随着胃内液体聚集增多，出现"呕吐”，故见“ 先渴后呕”的临床特征。
小半夏加茯苓汤是治疗急性胃炎的效方。这是历代医家临床反复验证，都证明是这样子的。所以，小半夏加茯苓汤，不管是什么原因的呕吐，效果都不错。
小半夏加茯苓汤方：半夏一升、 生姜半斤、茯苓三两。右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二（3）
脉浮而细滑，伤饮。（１９）
本条与下条很难解释，陈慎吾先生：“以脉测证，疑非经文”，胡希恕先生认为这两条都有问题。我认为这两条都是勉强可以解释的，这条我遵循陈慎吾先生的看法。脉浮，有外感，差不多是肺饮的脉相，是水饮的初期。“脉沉者，有留饮”这是水饮的后期。如果水饮不重，肺饮没有得到及时的治疗，外感的症状也会减轻，但是人体的水饮去不了，水往身体里面去了，人也有些虚了，因此脉细滑，所以说伤饮。
脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。（２０）
腹满寒疝宿食篇有“脉数弦者，当下其寒”，这是阴中有阳，阳中有阴的脉，说有寒饮，同时有郁热，解释的通。因为寒热错杂，单用寒与热药都不行，冬夏受节气寒热的影响，所以难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。（２１）
悬饮，差不多胸膜炎而有胸水之类的疾病。脉沉主水，弦主饮主痛。这条是讲悬饮的脉像是沉弦。症状是痛，其他水饮一般不痛。
病悬饮者，十枣汤主之。（２２）
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟各等分
右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。
悬饮主要的治疗方剂是十枣汤，用甘遂、大戟、芫花逐水，从大便排出，用大枣扶正。后世有用控涎丹治疗，缓和安全了很多。因为在十八反中，甘遂大戟芫花反甘草，所以甘草是不能用的。
因为本方过于峻烈，因此剂量不够没有达到泻下效果的情况下，不能再用，需等到第二天通过加剂量的方式使用，不能采用频服的方式。一旦泻下，因为水液损失很大，需要采用喝粥的方式补充身体养分与水液。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（２３） 大青龙汤方
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
