痰饮咳嗽病脉证并治十二

双弦——主寒，大下后，脾胃大伤 脉 偏弦——主饮，饮邪多侵犯局部，偏注一侧
（二）四饮与主症
问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬 饮，有溢饮，有支饮。(一)
问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳 唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得 卧，其形如肿，谓之支饮。(二)
【提要】
以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。
【释义】 痰饮 悬饮
痰饮（广义） 溢饮
支饮
(三)五脏水饮
• 水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 (三)
• 水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四) • 水在脾，少气身重。(五) • 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(六) • 水在肾，心下悸。(七)
（四）留饮与伏饮
脉浮而细滑，伤饮。(十九)
【提要】 论述广义痰饮病的病因与脉症。 【释义】 饮水过多——水湿不运——停聚于胃，上逆犯
肺，壅塞气机，肺失宣降——突然气喘胸满
中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳——食少
气化失常，气不布津，津不上承——口渴多饮
（轻者）妨碍呼吸——短气 水饮停于心下 （重者）水气凌心——心悸
【释义】
【提要】 本条论广义痰饮病的治疗大法。
【释义】 成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留 治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气
【释义】
温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药 以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养 阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。 和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和” 有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、 导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢 复，功能正常，是其法度。
十枣汤方： 芜花(熬) 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大 枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱 匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日 更加半钱，得快下后，糜粥自养。
【提要】
本条论述悬饮的脉症与治疗。
【释义】
悬饮病位：胸胁
悬饮主症：咳唾引痛（第2条）、胁下痛引缺盆（第9条）
②多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也， 散曰汗出愈。”(《伤寒论章句》)此乃暖水以行药力， 行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀 胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗 出而邪解。
【按语】
③有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺 治节之令，行三焦、膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利 三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此 内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可， 如无表证时，亦可应用。
三、四饮证治
（一）痰饮
1．饮停心下 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘
汤主之。(十六) 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，
小便则利。
【提要】 本条论述痰饮停留心下的证治。
【释义】
脾胃阳虚，饮停中州，阻碍升降之机
升降失常
清阳不升，浊阴上蒙清窍——头昏目眩 浊阴不降，弥漫于胸胁部——胸胁支满
(三) 溢饮
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小 青龙汤亦主之。(二十三)
大青龙汤方： 麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二 两（炙） 杏仁四十个(去皮尖) 生姜三两 大 枣十二枚 石膏如鸡子大(碎) 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升， 去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。
【治则】化气行水，复升降之机。
【方药】五苓散。
茯苓——健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱
猪苓——利水渗湿，但补益之力不及茯苓 白术——健脾利水 泽泻——直达膀胱，利水渗湿，利水不伤阴 桂枝——辛温通阳以化气
【按语】
关于五苓散的服法：
①白饮和服：以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义， 以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。
【方歌】《金匮方歌括》
呕吐悸眩痞又呈，四苓升夏八姜烹。 膈间有水金针度，淡渗而辛得病情。
【按语】
刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量 均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在 治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一 定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。如某病人 服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生 姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不 放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮， 足见生姜作用之重要。
【按语】
苓桂术甘汤是治疗温阳化饮的主要方剂， 也是“温药和之”的具体运用。本证主要临床 表现除胸胁支满、目眩外，从方后注云“小便 则利”可知，当有小便不利。 小便通利，是 气化得行，阳气恢复的指征。目前临床应用本 方可治胃肠病、心脏病、慢性肾炎等。
2．饮及脾肾
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术 甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚 气中。(十七)
3．下焦饮逆
假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此 水也，五苓散主之。(三十一)
五苓散方： 泽泻一两一分 猪苓三分(去皮) 茯苓 三分 白术三分 桂枝二分(去皮) 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服， 多饮暖水，汗出愈。
【提要】 本条论述下焦水逆的证治。
【释义】
下焦水饮
膀胱气化不利，冲脉气逆——脐下悸动 水逆于胃——吐涎沫 饮阻清阳，清窍失聪——头目眩晕
【按语】 痰饮病的治疗，不可违背“温”的总原则。
或行、或消、或开、或导，总以使水液代谢正 常，水饮不得停留为目的。所以“和”有调和、 平和、协调、相应等义，仲景治饮诸法均可以 “和之”概括。如苓桂术甘汤可谓是温脾以和 之；肾气丸可谓补益肾气以和之；十枣汤可谓 峻泻悬饮以和之；大小青龙汤“当发其汗”以 和之等等。所以治饮当是原则性与灵活性的有 机结合才能达到真正饮去正复的治疗目的。
【按语】
本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、 肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水 肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮 内停里实证者。
【按语】
本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃 纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神 疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实， 又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或 先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是 三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从 小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加 量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是 年老体弱者慎用，孕妇忌服。
【方歌】《金匮方歌括》
温经暖肾整胞宫，丹泽苓三地八融。 四两萸薯桂附一，端教系正肾元充。
【按语】
原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所 指出的两方功效来看，并非单纯利小便，而是 温阳化气。本条一病二方，虽都符合“温药和 之”之意，然而治脾治肾，又各有侧重。临床 实践，对于痰饮病人，或消或导等诸法治疗之 后，往往微饮难除，病根难拔，仲景立此二法， 可谓求本之治。
小半夏加茯苓汤方： 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
【提要】 本条论述水饮上逆致呕的证治。
【释义】
饮停心下
脾不散津，津不上承——先为口渴 渴而饮水，水停心下，水饮上逆——呕吐
【治则】降逆止呕，引水下行。 【方药】小半夏加茯苓汤。
半夏——化痰降逆止呕 生姜——辛散水气，和胃降逆止呕 茯苓——健脾利水，导浊阴之邪从小便而走
④关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂 枝者、有用肉桂者，意见不一。张璐曰：“桂枝味辛， 所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则 宜肉桂，妙用全在乎此。”又有《名医方论》主张桂枝、 肉桂，辨证选用。此说皆可参考。
4．饮逆致呕
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓 汤主之。(四十一)
己椒苈黄丸方： 防已 椒目 葶苈(熬) 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸， 日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。
【提要】 本条论述肠间饮聚成实的证治。
【释义】
脾失健运，肺失通调
水走肠间，气机不畅——腹满 水饮不化，津不上承——口舌干燥
【治则】分消水饮，降浊除满。
【方药】己椒苈黄丸。
防己——祛风除湿，逐肠间水气
椒目——辛散，除心腹留饮
导水气从小便而出
葶苈子——泻肺行水，通利肠道
大黄——荡涤肠胃，清谷道
逐水从大便而出
【方歌】《金匮方歌括》
肠中有水口带干，腹里为肠按部观。 椒己苈黄皆一两，蜜丸饮服日三餐。
(二)悬饮
脉沉而弦者，悬饮内痛。(二十一) 病悬饮者，十枣汤主之。(二十二)
【提要】
本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。
【释义】
水饮内停，妨碍气机升降——短气 微饮 （水饮之轻微者） 气化不行——小便不利
治法
当从小便去之
成 中阳不运，不能运化水湿，水停为饮——其本在脾 因 下焦阳虚，不能化气行水，水泛心下——其本在肾
【治则】化气利小便。 【方药】 苓桂术甘汤（其本在脾者，调理后天以断其饮） 肾气丸（其本在肾者，温补先天以绝饮源）
【按语】
煎服法：药汁和蜜同煎，不但安中益气，且 可缓解甘遂阴毒之性。《类聚方广义》强调 “此方之妙，在于内蜜，若不用蜜，则不特不 得效，且瞑眩生变，宜遵守古法。”说明此方 用蜜，有其深意。本方临床多用于结核性胸膜 炎、胸腔积液、心包积液等见痰饮咳喘、呼吸 困难、胸部痞满者。
6．肠间饮聚成实
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主 之。(二十九)
【治则】温阳化饮，健脾利水。
【方药】苓桂术甘汤。
茯苓——健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱
桂枝——温阳化气，与茯苓相伍温化渗利 白术——健脾益气，培土利水 甘草——和中益气
【方歌】《金匮方歌括》
病因吐下气冲胸，起则头眩身振从， 茯四桂三术草二，温中降逆效从容。
5．留饮欲去
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续 坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(十八)
甘遂半夏汤方： 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚(以水一升，煮 取半升，去滓) 芍药五枚 甘草（如指大）一枚(炙) 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半 升，和药汁煎取八合，顿服之。
【提要】 本条论述留饮欲去的证治。
【方药】甘遂半夏汤。
半夏——辛以散结，燥以化饮，消心下坚满 甘遂——攻逐心下留饮，驱水从大便而出 甘草——仲景伍与甘遂在于相反相成，使留饮
得以尽去，二者相伍逐饮尤速 芍药——收敛阴气，防攻逐伤阴 白蜜——甘缓以安中，且能缓和甘遂之毒性
【方歌】《金匮方歌括》
满从利减续还来，甘遂三枚芍五枚。 十五枚夏指大草，水煎加蜜法双该。
脉沉——主里
饮邪内停，阻碍气机升降
脉弦——主饮，主痛
——胸胁牵引作痛
【治则】急则治标，峻逐饮邪。 【方药】十枣汤。
甘遂——善泻经隧之水 大戟——善泻脏腑之水 攻破逐水之猛药 芫花——善泻胸膈之水 大枣——健脾扶正戟芫花甘遂平，妙将十枣煮汤行。 中风表证全除尽，里气未和此法程。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
概述
痰饮病由体内水液代谢紊乱，水液停 留于局部所致，与阳气虚弱、肺脾肾三焦 气化失司有关，根据水停部位的不同，又 有四饮之分类，治疗以温药为治本之图，
汗吐下为治标之法。
一、成因、脉证与分类
（一）成因与脉证
夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮 多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双 弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮 也。(十二)
【释义】
水饮停留，阳气不通，脉道不利——脉伏 正气驱邪外出，饮邪有外出之机——其人欲自利 下利本伤气阴，而此下利反映水饮随利而部分得泄， 阳气暂时略得舒展，故利后反觉爽快——利反快 虽有自利，但留饮病根未除，阳气不能彻底恢复，故 旧饮虽去，新饮又停，阳气依然被阻——心下续坚满
【治则】因势利导，开破逐饮。
小青龙汤方：
麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三
• 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（八） • 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转
甚。(九) • 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉
沉者，有留饮。(十) • 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，
目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。(十 一)
二、治疗原则
【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(十五)