超声引导在手术室休克患者肱动脉穿刺置管中的应用

医学理论与薮足董２０１６年第２９卷第２ｏ期　Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２０，Ｏｃｔ　２０１６　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　ｒ＿］３５０７　主，但通过积极、有效的化疗，许多初治无法完整手术切除的　ＮＢ患儿可获得二次手术切除的机会，化疗后的手术切除率　可达７４．１　，但仍有约３０　的患儿一线化疗疗效欠佳或在　治疗中进展，其中比较突出的一点便是对化疗药的耐药，亦　可能与化疗药刺激耐药基因的表达或影响其他与预后相关　基因表达有关＿４］。真核生物的细胞周期是非常精密的程序　化过程，包含有Ｇ１期、Ｓ期、Ｇ２期及Ｍ期四个时相，其中Ｓ　期及Ｇ２期是细胞的增殖阶段，直到Ｍ期完成细胞有丝分　裂Ｌ５］。ＰｅｎｇⅢ６］等证实ＤＤＰ可使卵巢癌细胞株Ｈ（Ｙ８９１０的细　胞周期中的Ｇ１期细胞减少，而Ｓ期、Ｇ２／Ｍ期细胞增多。而　ＰｒｏｃｈａｚｋａＥ　］等在应用玉米烯酮、苦参碱和ＤＤＰ等作用ＮＢ　细胞过程中，观察到细胞生长速度减慢，Ｇ０／Ｇ１期细胞比例　增加，Ｓ期细胞比例减少，细胞周期被阻滞在Ｇ０／Ｇ１期。上　述研究结果说明不同的化疗药物可能会对不同肿瘤细胞的　细胞周期产生不同的影响，这种影响很可能是由于细胞周期　检测点由多条通路构成，不同的损伤诱导不同的周期检测点　通路激活引起。　本实验通过流式细胞术分析不同化疗药物作用于ＮＢ　细胞周期的结果显示：ＤＤＰ对ＳＫ—Ｎ—ＳＨ细胞的细胞周期　影响是将其明显阻滞在Ｇ０／Ｇ１期，这可能与ＮＢ细胞株　的种属差异、肿瘤细胞的生长状态不同、化疗药物作用浓　度及时间选取各异等因素有关。笔者的研究还发现　ＶＰ１６亦能使ＮＢ的ＳＫ—Ｎ—ＳＨ细胞的细胞周期明显阻滞　在ＧＯ／Ｇ１期，说明用于ＮＢ治疗的五种常用化疗药物均　对ＳＫ—Ｎ—ＳＨ细胞的细胞周期有明显作用，不同药物对肿　瘤细胞周期阻滞阶段的影响各有不同。　因此，不同种类的化疗药物可通过激活不同的细胞周期　蛋白，进一步影响下游不同的基因信号转导通路，使细胞周　期阻滞在不同的时期，细胞周期调控在肿瘤杀伤机制研究中　占据重要地位。　

参考文献　［１］　Ｃｈｅｕｎｇ　ＢＢ．Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ａｎｔｉｃａｎｃｅｒ　ａｃ—　ｔｉｖｉｔｉｅｓ　ｏｆ　ｒｅｔｉｎｏｉｄｓ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ（Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎｃｏｌ，　２０１５，６（６）：２１２—２１５．　［２］　Ｃａｍｐｏｓ－Ａｒｒｏｙｏ　Ｄ，Ｍａｌｄｏｎａｄｏ　Ｖ，Ｂａｈｅｎａ　Ｉ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｂｅｎｅｃｉｄ　Ｓｅｎｓｉｔｉｚｅｓ　Ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｓｔｅｍ　Ｃｅｌｌｓ　ｔＯ　ＣｉｓｐｌａｔｉｎＥＪ］．　Ｃａｎｃｅｒ　Ｉｎｖｅｓｔ，２０１６，３４（３）：１５５—１６６．　Ｉ－３］Ｅｌｂｏｒａｉ　Ｙ，Ｈａｆｅｚ　Ｈ，Ｍｏｕｓｓａ　ＥＡ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｒｅｇｉｍｅｎｓ（ｂｕｓｕｌｆａｎ／ｍｅｌｐｈａｌａｎ　ａｎｄ　ｃａｒｂｏｐｌａｔｉｎ／ｅｔｏｐｏｓｉｄｅ／ｍｅｌｐｈａｌａｎ）ｆｏｒ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｓｔａｇｅ　ｎｅｕ—　ｒｏｂｌａｓｔｏｍａ：Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔＷＯ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ　ｃｅｎｔｅｒｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１６，２０（２）：２８４—２８９．　１－４］Ｚｈａｎｇ　Ｄ，Ｊｉａ　Ｊ，Ｚｈａｏ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．ＮＤＲＧ１　ｐｒｏｍｏｔｅｓ　ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ　ｃｅｌｌｓ　ｗｉｔｈ　ｕｐｒｅｇｕｌａｔｅｄ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ［Ｊ］　４６—５１．　［５］Ｃｈｅｎ　Ｊ．Ｔｈｅ　Ｃｅｌｌ—Ｃｙｃｌｅ　Ａｒｒｅｓｔ　ａｎｄ　Ａｐｏｐｔｏｔｉｃ　Ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｐ５３　ｉｎ　Ｔｕｍｏｒ　Ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｏｌｄ　Ｓｐｒｉｎｇ　Ｈａｒｂ　Ｐｅｒ—　ｓｐｅｃｔ　Ｍｅｄ，２０１６，６（３）：ａ０２６１０４．　［６］Ｐｅｎｇ　ＬＰ，Ｈｕａｎｇ　ＪＭ，Ｚｈａｎｇ　ＧＮ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｅｐｉ—　ｔｈｅｌｉａｌ　ｏｖａｒｉａｎ　ｃａｎｃｅｒ　Ｈ（）－８９１０　ｃｅｌｌｓ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　ｓｕｒｖｉｖｉｎ　ｇｅｎｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｅｌｌ　ｃｙｃｌｅ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｈｅｍｏｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ＥＪ］．　Ｚｈｏｎｇｈｕａ　Ｆｕ　Ｃｈａｎ　Ｋｅ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２０１０，４５（１１）：８６０—８６４．　［７］Ｐｒｏｃｈａｚｋａ　Ｐ，Ｈｒａｂｅｔａ　Ｊ，Ｖｉｃｈａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｕｌｓｉｏｎ　ｏｆ　ａｍｐｌｉｆｉｅｄ　ＭＹＣＮ　ｆｒｏｍ　ｈｏｍｏｇｅｎｏｕｓｌｙ　ｓｔａｉｎｉｎｇ　ｃｈｒｏｍｏｓｏｍａｌ　ｒｅｇｉｏｎｓ　ｉｎ　ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ　ｃｅｌｌ　ｌｉｎｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｃｕｌｔｉｖａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ｄｏｘｏ　ｒｕｂｉｃｉｎ，ｈｙｄｒｏｘｙｕｒｅａ，ａｎｄ　ｖｉｎｃｒｉｓｔｉｎｅＥＪ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｇｅｎｅｔ　Ｃｙｔｏ—　ｇｅｎｅｔ，２０１０，１９６（１）：９６—１０４．　（本文通讯作者：熊稀霖）　

收稿日期２Ｏ１６一Ｏ６一Ｏ６　（编辑落落）　

超声引导在手术室休克患者肱动脉穿刺置管中的应用　薛瑞萍　吴震　何之学　１东南大学医学院附属江阴医院麻醉科，江苏省江阴市　王京　孔明健　２１４４００；２徐州医学院第二附属医院麻醉科　

摘要　目的：探讨超声引导在手术室休克患者肱动脉穿刺置管中应用的可行性。方法：选取手术室内休克患者６Ｏ例，　随机分入传统触诊盲探穿刺组（Ａ组，ｎ＝３０）和超声引导穿刺组（Ｂ组，”一３０）。比较两种方法肱动脉穿刺置管的平均　置管时间、穿刺次数、一次成功率、总成功率及并发症。结果：超声引导组穿刺次数和穿刺时间均少于传统触诊盲探穿　刺组（Ｐ＜Ｏ．０１），总成功率和一次成功率均高于传统触诊盲探穿刺组（Ｐ＜Ｏ．０５），且局部血肿发生率低于传统触诊盲探　穿刺组（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论：超声引导肱动脉穿刺置管在手术室休克患者急救中优于传统触诊盲探穿刺法。　关键词超声引导休克肱动脉穿刺置管　中图分类号：Ｒ４４３　．５　文献标识码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．１９３８１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—７５８５．２０１６．２０．０３６　

有创动脉测压是将穿刺导管插入动脉内，通过测压管连　接换能器直接测量血压的方法，能连续提供动脉收缩压、舒　张压和平均动脉压数据，与常规的无创测压方法比较能更加　准确和实时反映患者动脉压力变化，为危重患者救治提供及　时和可靠的依据。手术室休克患者循环衰竭、外周灌注差、　动脉搏动不明显，采用传统的触诊盲探动脉穿刺置管法较困　难，穿刺置管费时长、失败率高。我科在２０１５年１—１２月对　手术室内休克患者采用超声引导下肱动脉穿刺置管术，迅速　建立有创动脉测压，取得较好效果，现报道如下。　１资料与方法　３５０８　ｒ＿］　Ｊ　Ｍｅａｌ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２０，Ｏｃｔ　２０１６　２０１６年第２９卷第２０期　医孽理＿＾与酸足垂二　１．１一般资料经医院伦理委员会同意，选取我院２０１５年　１—１２月手术室内需急诊手术的休克患者６Ｏ例，随机分入传　统触诊盲探穿刺组（Ａ组）和超声引导穿刺组（Ｂ组），每组３Ｏ　例。Ａ组中男２３例，女７例，年龄（５２．５－４－＿７．９）岁，体重指数　２３．２±２．２，休克指数１．４９±０．１２；Ｂ组中男２０例，女１Ｏ例，　年龄（５３．６±７．３）岁，体重指数２３．７±２．５，休克指数１．５２±　０．１３。两组患者年龄、性别、体重指数和休克指数等一般资　料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。所有　患者均无肱动脉穿刺置管禁忌证，休克纳入指标为收缩压＜　８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。均采用２０Ｇ动脉留置针行　肱动脉穿刺置管。上述操作均由我科熟练掌握动脉穿刺置　管及超声引导技术的高年资医生实施。　１．２方法患者人室后常规面罩吸氧，监测脉搏血氧饱和　度、心电图、无创血压，开放１～２路外周静脉快速扩容。患　者左侧手臂伸直外展９Ｏ。，外旋掌心向上，肘下垫１个薄垫。　常规消穿刺部位周围１０ｃｍ区域皮肤。Ａ组，操作者在肘横　纹上，肱二头肌内缘触摸肱动脉，选择动脉搏动最强处进行　穿刺，右手持穿刺针以４５。～６Ｏ。斜刺人动脉，动脉针尾见动　脉血，稍放低针尾继续送针约３ｍｍ，针尾继续见血液溢出，　送人软管，拔出针芯，连接换能器，妥善固定。Ｂ组，应用便　携超声（ｔｒｅａｓｏｎ　３０００）高分辨率７．５～１２Ｈｚ线阵探头，探头　涂抹无菌耦合剂，套无菌手套，外涂碘伏消毒液为耦合剂。　头肌内侧，血管圆有搏动，轻压探头血管不能被压扁，将动脉　固定于超声屏幕中央位置，旋转探头９Ｏ。，转为长轴平面，右　手持穿刺针，在超声引导下见针尖刺入动脉前壁，稍压低针　尾将针尖再送入血管内３ｍｍ左右，避免穿透血管后壁，送入　软管，拔出针芯，连接换能器，妥善固定。盲探组穿刺３次不　成功或穿刺＞１５ｍｉｎ不成功者为穿刺失败，改超声引导肱动　脉穿刺置管。　１．３观察指标记录动脉穿刺时间（针尖首次刺入到最后　肱动脉置管成功时间）、一次穿刺置管成功率（一针穿刺到肱　动脉并置管成功）、总成功率（试穿３次或穿刺时间＞１５ｍｉｎ　不成功为失败）、平均穿刺次数（穿刺针一进一退为一次穿　刺，首次穿刺到最后动脉置管成功穿刺的次数）、穿刺导致局　部血肿发生率等。　ｔ．４统计学方法所得数据采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包进　行统计学分析，所有计量资料采用均数±标准差表示（ｊ±ｓ）　表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料用Ｙ　检验。Ｐ％０．０５　为差异有统计学意义。　２结果　Ｂ组平均穿刺时间和穿刺次数均少于Ａ组（Ｐ％０．Ｏ１）；　Ｂ组穿刺置管一次成功率和总成功率均显著高于Ａ组（Ｐ＜　０．０５），Ａ组有６例发生局部血肿，Ｂ组无１例发生局部血肿。　两组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。Ａ组有３例穿刺　探头短轴平面在肱二头肌内缘探寻肱动脉，肱动脉位于肱二　失败改超声引导１次穿刺置管成功。见表１。　表１两组深静脉置管时间、置管成功率和置管并发症比较　

３讨论　有创动脉测压是重要的循环监测手段之一。围术期麻　醉医生通过动脉置管进行持续动脉测压，能实时、连续和准　确地反映外周血压的动态变化，对术中危重患者的救治提供　依据，同时方便获得血液样本进行血气分析等＿１］。手术室内　休克患者多为失血性休克、感染性休克和脊髓源性休克，术　前根据血压积极扩容和使用血管活性药物，维持患者基本灌　注为手术创造条件，以挽救患者的生命。应用解剖标志定位　或触诊是传统的血管穿刺方法，但有时会穿刺困难，甚至导　致严重的并发症。休克患者由于相对血容量不足、外周灌注　差、脉搏细弱，依靠传统的动脉触诊盲探穿刺置管常常费时　长、失败率高、反复穿刺导致出血和血肿＿２］，而且在紧急、危　重情况下不能满足临床需求。临床研究证实超声引导血管　穿刺较传统的血管穿刺方法能增加安全性和有效性＿３］。ｍｅ－　ｔａ［“５］分析结果均显示实时超声引导技术用于急诊室中心静　脉穿刺能减少试穿次数、缩短穿刺时间和增加成功率。而且　最近的临床研究结果显示在成人和４，ＪＬ桡动脉置管术中超　声引导技术可增加穿刺置管成功率和首次成功率。超声引　导技术已经被美国超声协会和心血管麻醉医生协会推荐为　动脉穿刺置管的有效补救措施［６］。超声引导血管穿刺常用　的短轴平面外和长轴平面内两种方法。短轴平面外技术成　像平面与血管和穿刺针垂直，其优点是动脉成像容易，而且　能清楚显示血管及其周围组织结构。长轴技术成像平面与　血管和穿刺针平行，能更好显示穿刺针走形和深度，避免穿　透血管后壁。　本文中均为休克患者，桡动脉较为细弱，相对穿刺困难，　休克患者抢救需要争分夺秒，肱动脉血管较粗大，便于穿刺，　因而选择了肱动脉穿刺置管。超声引导组先采用超声短轴　平面迅速进行肱动脉定位，然后旋转探头９Ｏ。在长轴平面内　技术引导下行肱动脉穿刺置管，穿刺针刺入血管前壁后，在　超声引导下继续送入３ｍｍ，确保软管进入血管内，并避免穿　透血管后壁。２９例患者一针试穿置管成功，一次穿刺成功率　为９６．７　，显著高于传统触诊盲穿法，与国外研究报道接　近［７］。超声引导组平均穿刺时间较传统触诊盲穿法均明显　缩短，并发症降低。　综上所述，超声引导肱动脉穿刺置管在手术室休克患者　急救中显著优于传统触诊盲探穿刺法。