心脏瓣膜病人手术的麻醉ppt课件

瓣口狭窄后，左室与主动脉压差>0.66 kPa（系正 常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可 >6.6 kPa。由于左室射血阻力增加，左室后负荷 加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、 增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达1000 g，致 心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应增 加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤 维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒张 压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌 缺血而发作心绞痛。

由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫， 跳动受限，心肌可出现不同程度萎缩、纤 维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱， 舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量 减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心 脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；
心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数 (CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增 大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。 其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张 末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红 细胞容量和总循环血容量均增加
2.6-1.5轻度狭窄 1.5-1.1中度狭窄 小于1.0重度狭窄 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉 压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰


特点：
左室充盈不足 CO↓ 左房压↑ ,容量负荷↑ 肺动脉高压 右室功能障碍致麻醉期防止心动过速、保持在100次/分以 下 控制房颤，维持心室率在100次/分以下 术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔 处理肺动脉高压 补充血容量，正性肌力药，避免缩血管药 处理低心排 加强呼吸管理，术后控制通气 CVP、PAP、PCWP

注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的 压迫，影响充盈， 病人头高位; 应警惕过分剥离，可能矫枉过正，导致心 衰 控制输液量和速度，依据CVP 监测EKG，处理心律失常， 加强呼吸管理，血气监测, 完全清醒，呼吸良好时再拔管

心功能分级
Ⅰ级：能耐受日常体力活动，无心悸，气促等不适 感。屏气试验>30秒。 Ⅱ级：日常体力活动有不适感，不能作跑步或用力工 作，限制活动量，屏气试验20-30秒。 Ⅲ级：活动受限，日常体力活动有明显心悸，气促等 症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20 秒，对麻醉的耐受能力差， Ⅳ级：完全不能耐受日常体力活动，静息时也感心 悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒内 。
2、麻醉方法的选择
全麻药与肌松药的选择和应用取决于病人的心 功能。
a.吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制，对 肺高 压和右室功能障碍者禁用或慎用。
b.麻醉性镇痛药芬太尼，舒芬太尼使心率减慢 适用于心功储备差的病人。
c.肌肉松驰药维库溴铵、阿曲库铵对心率无明 显影响，常用于心功差者。
3、减轻或避免心血管反应
心脏及大血管病人手术的麻醉
目的与要求：
目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，
其病理生理存在较大的差异其血流动力学 改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选 择，监测项目可能发生的并发症，危险性 的估计也需要具体，病情作出个别考虑。
要求：
1 掌握麻醉前的评估与准备 2 掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 3 掌握高血压病人的麻醉原则 4 掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉 5 掌握直视心内及大症处理外，应寻找原因处理。
8、加强监测，及早发现问题，并进行 有效处理。
高血压病人的麻醉原则
高血压(hypertensio)是以体循环
A压增高为主要表现的临床综合征。 诊断标准采用《1999 WHO/LSH 高 血压治疗指南》，将18岁以上成人
血压按不同水平分类（见下表）。
表17-1血压水平的定义和分类(WHO/LSH)

无Q波心梗-非透壁或心内膜下心梗 超声：EF、心脏舒张功能 冠脉造影、X线、生化标志物
四、冠心病
术前评估与准备 手术危险因素 术前治疗与用药检查 ①避免心绞痛发作 ②中重度高血压-降压治疗，直至术前 ③糖尿病-控制血糖 ④禁烟2周；无呼吸道感染。 ⑤检查长期用药并调整
四、冠心病
麻醉管理 原则：严格掌握冠心病麻醉特点，
合理复合用药原则来完成手术。 （冠心病麻醉特点：保持氧供需平衡，
避免氧供减少，氧耗增减。）
麻醉前用药：减轻恐惧不安心理 吗啡+东莨菪碱 ±抗高血压抗心绞痛药物
四、冠心病
麻醉管理 CPB下冠脉搭桥手术麻醉 ①诱导：咪唑、依托咪酯、芬太尼、肌松剂 ②维持：较大剂量芬太尼，
三、瓣膜病
是多见病 原因较多：风湿性、非风湿性、先天性
老年性退变、冠脉硬化。 风心病 累及瓣膜 侵犯附属结构（瓣膜环、腱索、乳头肌） 胶原纤维结缔组织化基质部非化脓性炎症
三、瓣膜病
病理生理特点 二尖瓣狭窄 左室充盈不足，心排血量受限； 左房压力及容量超负荷； 肺动脉高压； 右室压力超负荷致功能障碍或衰竭； 多伴心房纤颤。
三、瓣膜病
术前准备 病人准备：心理；术前治疗；
麻醉前用药（嗜睡状态，消除恐惧） 麻醉前考虑：心率；前后负荷；
心肌收缩力；心率失常 麻醉药物选择：全面考虑；
麻醉前考虑+心肌氧耗
三、瓣膜病
麻醉管理 诱导：谨慎+严密监测；
不过度抑制。 维持：吸入；静脉；静吸复合
心功能差以芬太尼为主； 心功能较好者以吸入麻醉药为主。 减少术中出血，尽量少用库血。
心脏手术麻醉
内容
一、缩窄性心包炎 二、先天性心脏病 三、瓣膜病 四、冠心病 五、体外循环心血管手术的特殊问题

• 3、超声心动图：M型检查示主动脉瓣叶开 放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈 多线。在二维或切面超声图像上可见到主 动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小 和瓣口缩小等征象。
麻醉诱导
• 主狭患者以小量术前用药为主，既镇静不 致引起心动过速，又避免过度降低前后负 荷。
• 常用吗啡0.05-0.1mg/kg,东莨菪碱0.2-0.3mg, 肌内注射；或咪达唑仑1-3mg肌注;舒芬0.51ug/kg。
• 2、心律，由于左室顺应性下降，左室舒张 末容量对左房收缩的依赖性增强(30%-40%)
，因此维持正常的心脏节律尤为重要，应 避免房颤和室颤，室速的发生。
• 3、前负荷 由于右室流出道梗阻，左室收缩 必须依赖于较高的压力和容量负荷以维持 心排血量，因此主动脉瓣狭窄狭窄患者对 容量不足非常敏感。
优选主动脉瓣狭窄的麻醉Ppt
主狭病人术前访视
• 询问病人病史，是否出现呼吸困难、心绞 痛、晕厥、腹胀、疲倦、外周水肿等。
• 查体：肺呼吸音是否正常，心脏有无杂音 、心率、心律是否正常，肝脾有无增大和 外周水肿，以便对病人心功能状态做出正 确评价。
• 同时了解病人既往史。（手术、麻醉史、 用药史和过敏史等）
• 诱导和维持麻醉时应备好a受体兴奋剂如去 氧肾，积极治疗诱导过程中的收缩压和舒 张压的降低。
主狭患者围术期处理的要点
• 1.增加左心室的前负荷
• 2.降低心率，维持窦性节律，保持心肌收缩 力不变
• 3.增加后负荷，维持肺循环阻力不变
• 如果患者出现心肌缺血的表现，使用硝酸 甘油应非常小心，因为它对前负荷和动脉 压的影响可加重心肌缺血。
• 4、后负荷 后负荷代偿性升高且相对固定 ，维持正常的冠脉灌注压，避免舒张压过 低。

手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠

观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。
能否手术需要综合判断
1. 静息时SpO2 2. 心超：是否存在右向左分流 3. 漂浮导管测定的PAP和PAP/SAP 4. PVR是否可逆
致血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性进一步增加，内 脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要 适当输注晶体液 充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室 功能的进一步恶化
三、麻醉诱导
麻醉诱导
为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药， 放慢诱导速度。
阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术 麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；
或者
安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，术前1h口服
注意事项
吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择
吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡
用量
术前ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ液
禁饮食后适当补液对患者有益 紫绀患者长期低氧导致红血球增多症，Hct超过60%会导
起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 Ⅳ级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有
心功能不全的表现
对于任何心脏病患者，术前的心功能状况 和体能状况均为评估的主要依据。
心脏特殊检查
无创检查
常规心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图 放射性核素扫描
冠状动脉造影
二、麻醉前用药
治疗用药
抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动 脉瘤患者；
处理原则： 应保持稍慢的心率 伴房颤的患者，应控制心室率 重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效

anesthesia（首选，安全）
2 连续硬膜外麻醉 /Continuous epidural anesthesia （不是首选， 相对禁忌，用之无益）
心脏手术的麻醉方法
麻醉前准备：制定一 个适合于每一个病人 的最佳的麻醉方案 （Relatively perfect ）。包括麻醉、 监测、急救。
麻醉诱导
氧需（↓） 心肌耗氧量（收缩 力↓、HR↓)
维持
氧供（↑）： 血管内径（扩张） 舒张压白↑
肌
O2需
O2供
原则：
动态观察 实时比较 善于发现问题 权衡利弊再行处理 扎实、全面的基本功是麻醉管理的前提
谢谢聆听！
谢谢！
1先天性心脏病矫治术（The virus is very
terrible ）
2瓣膜置换术（Life is tough ） 3冠状动脉搭桥术（Learn to treat their own ） 4大血管手术（Love fight will win ）
1 全心身脏麻手醉术/Ge的ne麻ra醉l 方法
进修工作汇报
常见心血管手术的麻醉管理
吉林省前卫医院麻醉科 林晓东
Which one is heart?
Where it is?
This picture is so familiar
Cardiovascular surgery is very important ！
心血管外科是何等重要
目前临床上主要心脏手术
主动脉瓣狭窄 （AS）
的病 理病理生生理理及特麻点：醉管理要点
①HR↑→心脏负荷 ↑→SV↓
②伴左室肥大时，容 易有心内膜下心肌供 血不全，心肌收缩力 下降
主动脉瓣关闭不全 （AR） 的病 理病理生生理理及特麻点：醉管理要点