1例国内最低龄婴儿巨大肾上腺肿瘤围手术期护理

西南国防医药２００７年第１７卷第６期　・８３１　・　诊。超声显示：胎头位于耻骨联合上方，双顶径９．５　ｃｍ，股骨　长６．１　ｃｍ，羊水深４．２　ｃｍ，胎心节律规整，颅内及胸腔结构未　见异常，脊柱排列整齐，四肢发育良好，肝胆肾及膀胱未见异　常，胎儿脐旁处全腹壁全层缺损，宽约２．５　ｃｌｎ，肠管漂浮于羊　水中，外露肠管无腹膜覆盖，脐根部及脐带回声正常。超声提　示：宫内单活胎，胎儿腹裂畸形。引产后尸检：胎儿腹壁可见　２．５　ｃｍ裂口，部分大小肠外翻。　患者２，女，２２岁，孕１产０，孕７个月余来院检查。超声　显示：胎头位于耻骨联合上方，双顶径８．７　ｃｌｎ，股骨长６．３　ｃｍ，　羊水深６．６　ｃｍ，胎心节律规整，颅内及胸腔结构未见异常，脊　柱排列整齐，四肢发育良好，肝胆肾及膀胱未见异常，胎儿脐　旁处全腹壁全层缺损，宽约２．８　ｃｍ，大肠及小肠管漂浮于羊水　中，外露肠管无腹膜覆盖，脐根部及脐带回声正常。超声提　示：宫内单活胎，胎儿腹裂畸形。引产后尸检：胎儿腹壁可见　３　ｃＨｌ裂口，部分大小肠外翻。　讨论胎儿腹裂为非中线腹壁缺损，缺损部位位于脐孔一　侧，多在右侧，主要为肠管突出，极少有肝脏突出，表面无膜状物　覆盖。需与脐膨出鉴别，后者发生率为１／３０００，为中线腹前壁　缺损，膨出腹腔内容物突出于脐孔，表面有膜状结构覆盖，脐带　附着在膨出的表面，膨出的腔内容物多为肠管和肝脏。有报道　腹裂最早诊断在妊娠１１　”。随着超声诊断仪器的发展，产前　胎儿腹裂均能得到确诊。本组２例均在妊娠晚期到我院就诊　时发现，此时终止妊娠对产妇造成较大痛苦。孕中期的超声检　查是确诊各类畸形和进行引产的最佳时期，及早诊断，及时处　理有利于优生优育。在超声检查时，一旦发现羊膜腔有异常回　声，应仔细追踪了解异常回声来源，结合彩色多普勒显示为无　血流的管腔回声，由脐旁突出，即可明确诊断。　参考文献　［１］常才．经阴道超声诊断学［Ｍ］．第１版．北京：科学出版杜，１９９９：　２６８—２６９．　收稿日期：２００７—０９—２４　１例国内最低龄婴儿巨大肾上腺肿瘤围手术期护理　廖淑梅，梁培禾，靳风烁　（第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆　４０００４２）　关键词肾上腺肿瘤；护理　中图分类号Ｒ　７３７　文献标识码Ｂ　文章编号１００４　一Ｏ１８８（２ＯＯ７）Ｏ６—０８３１—０２　病例女，年龄１１月，主因“阴蒂异常增大，嗓音变粗３　月”人院。查体：阴蒂异常增大，长约１．８　ｃｌｎ，直径０．９　ｃｌｎ，状　似同龄男婴阴茎。辅助检查“染色体４６ＸＸ，Ｇ显带未见异常；　性激素检查：睾酮＞１　５００　ｎｇ／ｄｌ，ＦＳＨ　０．１　ＩＵ／ｍｌ，ＬＨ　０．３　ＩＵ／　ｍｌ；醛固酮４０２．１　ｐｇ／ｍｌ，皮质醇未见异常，但节律变化消失；　ＣＴ：左侧肾上腺区巨大占位，直径近６　ｃｍ。经术前准备，于　２００７年６月２２日在全麻下行左侧肾上腺肿瘤切除术，术中见　肿瘤包膜完整，与周围组织无明显粘连　手术顺利切除直径　５．５　ｃｍ大小的肾上腺肿瘤。术后予琥珀酰氢化考的松静滴及　强的松口服等激素替代治疗，未发生任何并发症，顺利恢复。　病理报告肾上腺肿瘤。术后１　Ｗ时复查睾酮（Ｏ．５２　ｎｇ／ｄ１）及　醛固酮（８１．１　ｐｇ／ｍ１）完全降至正常。术后２　Ｗ开始化疗，随访　３个月，目前未见任何后遗症发生，发育良好，面型、嗓音向女　性转变，阴蒂也开始逐渐萎缩，向正常发育。　术前护理（１）心理护理：家属因患ＪＬ）ｂ阴异常及声音变　化在外院就诊，未能确诊来我院检查，但结果让家长陷入意　外、否认和恐惧等复杂情绪中。我们疏导家属面对现实，积极　配合。为了更好的治疗，让家属对该疾病有全面了解，经患儿　家属进行了多次的交谈，稳定了家长情绪，增强了家长的信　心。作为医护人员们也感同身受，尤其是是否要化疗，家属必　须做非常痛苦的决定，最终接受了我们的治疗方案。我们为　其临时布置儿童病床，悬挂色彩鲜艳的小玩具、卡片等，经常　和她一起玩耍，取得了患儿的信任。治疗期间患儿食欲、睡眠　都非常好，不认生，除了打针时哭闹，平时表现乖巧、懂事。　（２）术前准备：静脉抽血的次数多，患儿因疾病原因而肥胖，抽　血时均由我科技术最好的护士或ｄｘＪＬ科专科护士抽取，确保　

一次完成。我们重点对医师拟采取的手术、麻醉方式、术后体　位、伤口保护、静脉通道维护、喂养等问题进行了事先评估，做　了积极的准备。　术后护理（１）做好麻醉后管理，密切观察生命体征：床　旁常规准备吸引器、拉舌钳、口咽通气管等急救物品；认真与　麻醉师就麻醉方式、术中情况等进行交流；安置患儿于平卧　位、头偏向一次，予吸氧；每１５　ｍｉｎ观察记录患儿呼吸频率、节　律及深浅变化，平稳后改为３０　ｍｉｎ观察１次，及早发现呼吸异　常。术后予琥珀酰氢化考的松静滴及强的松口服等激素替代　治疗，密切观察生命体征和神志，避免肾上腺危象的发生。患　儿术后２　ｈ完全清醒，８　ｈ后无呕吐，喂牛奶５Ｏ　ｒｎＪ无异常，第２　ｄ起正常进食。指导患儿家属．进食抱起喂，不能仰卧时喂，勿　太快引起呛咳、误吸。（２）输液通道的护理：患儿胖，输液难度　非常大。我们选择的是下肢足背静脉、头皮静脉，行留置针静　脉穿刺。静脉留置针穿刺成功后套上肝素锁，固定稳妥，予　０．９　氯化钠溶液封管（１／８　ｈ）。穿刺后，严格交接班，要求家　属配合，注意输液部位的保护。每天输液在患儿熟睡状态悄　悄地把液体输上，减少患儿对输液的恐惧，同时也减轻了家属　的心理负担。输液后多巡视患儿（尤其是输化疗药时），有计　划地完成输液量，控制好输液的速度，密切观察并解决输液中　出现的问题，观察用药后的反应、有无出现并发症和保持输液　的通畅。要求护士操作时要稳、准、轻，避免惊醒患儿或导致　重新穿刺。（３）伤口护理：患儿身体小，伤口大，约有１０　ｃｌｎ　长，伤口用纱布覆盖后，用自制多头腹带包扎，以免翻滚时脱　落或疼痛时抓伤，每次换药在患儿睡午觉时进行，避免因患儿　害怕、疼痛弓ｌ起扭动而不好操作。严格无菌操作，严密体温监　测。（４）化疗护理：化疗前估计化疗的种种反应，患儿除了脱　发外没有发生其他反应。重点是在静滴化疗药物前后分别应　用０．９　生理盐水１Ｏ～１５　ｍｉｎ冲洗血管，以防化疗药物存留　在血管内造成静脉炎，严密观察有无液体渗漏。　讨论肾上腺是一个重要的内分泌器官，肾上腺肿瘤可　能因激素异常分泌而致全身机能紊乱、甚至衰竭，围手术期的　护理尤为重要，对于不能正常交流的婴儿围手术期护理更为　

维普资讯 http://www.cqvip.com ・８３２・　西南国防医药２００７年第１７卷第６期　突出。做好家属的心理护时有利于家属与工作人员合作，对　于患儿的康复起了积极的作用。术后严密的观察和积极有效　的护理措施，不仅有效预防并发症的发生，同时增加了家属对　医护人员的信任感，使患儿顺利康复。　

收稿日期：２００７—１１—１９　胫骨近端骨折合并闭合性胭动脉损伤保守治疗ｌ例　许猛，唐佩福，陈华，卢　强，陶　笙，梁向党　（解放军总医院骨科，北京１００８５３）　

关键词胫骨近端骨折；胭动脉损伤　中图分类号Ｒ　６８３／６５４　文献标识码　Ｂ　文章编号　１００４一Ｏ１８８（２ＯＯ７）Ｏ６—０８３２—０１　

病例男，６９岁，因骑三轮车时不慎翻车挤压右下肢，伤　后ｌ１　ｈ入院。查体：右下肢石膏托固定，活动受限；右小腿上　段外侧可见片状擦皮伤约（３Ｘ４）ｃｍ，内侧可见一约１　ｃｍ长皮　肤创口，少量出血，血色呈暗红色，深至骨质，未缝合。右下肢　肿胀明显，膝下可见多个张力性水泡，右小腿上段压痛，叩击　痛（＋），可触及骨擦感；未触及右足背动脉搏动，末梢血运差，　皮肤苍白，皮温低，足趾末端毛细血管搏动征存在，针刺足趾　末端无出血；被动活动足趾小腿疼痛加重；其余未见肢体明显　异常。Ｘ线片：右胫骨近端粉碎性骨折。右下肢Ｂ超：右侧股　总静脉中下段及股浅静脉管腔变细，血流明显减弱；右侧足背　动脉未探及血流频谱。入院初步诊断：（１）右胫骨近端开放、　粉碎性骨折；（２）右小腿骨筋膜间室综合症？（３）右下肢血管、　神经损伤？　入院后急诊在硬膜外麻醉下行清创缝合、闭合复位外固　定架固定术。术中行股动脉穿刺造影提示胭动脉狭窄，连续　性尚在。　术后给予患肢悬吊，减少血管压迫（见封三彩图１）。行中　心静脉穿刺置管监测中心静脉压，并计出入量。保证每日出　入量约８　０００　ｍｌ。术后１２　ｈ急查血管Ｂ超。Ｂ超报告：彩色　多普勒超声提示右侧股总、股浅、胭静脉血流通畅，充盈好，右　小腿内侧一静脉血栓形成；右下肢远端胫前、胫后动脉血流通　畅，流速减低，考虑组织水肿压迫所致；右下肢胫前、胫后静脉　流速减低，考虑组织水肿压迫所致（见封三彩图２）。此后每　１２　ｈ复查下肢血管Ｂ超，结果显示血流情况逐渐好转。　于术后２　ｄ查ＣＴ血管造影三维重建提示：右下肢胫前、　胫后动脉连续性可（见封三彩图３）。查体右下肢皮温尚可，足　背动脉搏动仍不易触及。　术后３　ｄ从病情及查体所见，患肢保全及功能恢复可能性　很大，主要基于以下几个原因：（１）患者患肢可见多处隆起水泡，　是皮肤表面血管栓塞的表现，但是水泡破溃后可见其破溃处皮　

肤红嫩，颜色也没有变黑，表明其血管没有完全栓塞；（２）患肢肿　胀但并不僵硬；（３）血管内皮的修复，一般动脉需要９　ｄ，静脉需　要ｌ１　ｄ；（４）已经可以触及微弱的足背动脉搏动，虽神经损伤明　确，但患肢末端感觉仍存在，屈伸功能仍存在。可继续使用抗　痉挛及扩血管药物至伤后２　Ｗ左右，监测肝肾功能、心肺功能，　及时调整治疗，对症处理。术后２　Ｗ时，患者病情平稳出院。出　院诊断：（１）右胫骨近端开放、粉碎性骨折；（２）右股深静脉栓塞，　右胫后动静脉损伤；（３）右腓总神经损伤。　讨论急性血管损伤在战时常见，在和平时期的工农业　生产、交通运输中，创伤仍常伴有血管损伤或主要是血管损　伤。常见损伤血管是股动脉、肱动脉、胭动脉。胭动脉是股动　脉的直接延续，经由股内收肌管至胭窝，在胭肌下缘分为胫前　动脉和胫后动脉。在胭窝内胭动脉紧贴股骨胭面或胫骨平台　后缘的唇状突起，与胭静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内，　大部分胭动脉侧支如固定线一般环抱膝关节，位置较为固定，　当膝部创伤时，易并发胭动脉损伤。由于胭动脉侧支细小，侧　支循环不丰富，一旦损伤后，易发生肢体坏死。而结扎胭动脉　的截肢率更是高达７２．５Ｎ～１０Ｏ　。　与开放性血管伤不同的是，闭合性胭动脉损伤很少出现　休克等全身症状。伤者在送往急诊室后常被当作普通的骨　折、脱位进行处理，待肢体出现严重缺血而进行治疗时，往往　为时已晚。肢体主要血管损伤后的Ｉ临床表现已有大量文献进　行描述。本文强调早期诊断、早期治疗的重要性，对于早期诊　断我们有如下体会：（１）了解受伤机制。如膝关节脱位常在　瞬间发生尔后自行回位，Ｘ线片通常无阳性发现，但瞬间的暴　力足以损伤移动度很小的胭动脉，脱位者术中常可证实胭动　脉为完全或部分断裂以及血栓形成。此外，直接暴力作用于　胭窝部可引起单纯性胭动脉损伤。本例伤后肢体远端的血供　障碍非常明显，主要表现为足背动脉、胫后动脉搏动消失或减　弱，足部皮肤温度下降，针刺足趾无活动性出血。这三条对早　期确定胭动脉损伤是至关重要的。（２）搏动性血肿。（３）多　普勒（Ｄｏｐｐｌｅｒ）血流检测仪在双下肢动脉搏动均无法触摸清　楚的情况下是一种有价值的辅助检查方法。（４）若怀疑血管　有多处损伤时，可行动脉造影。（５）手术探查。对各种方法均　无法确定而高度怀疑血管损伤者，不应等待观察，应及早行手　术探查。对于肢体缺血引起的疼痛、麻木、运动、感觉障碍，因　不易把握其程度而对早期诊断并无特殊价值。剧痛常常发生　在缺血晚期。对闭合性胭动脉损伤采用保守治疗，在一定程　度上可以减少患者痛苦，降低感染和继发血栓等风险，往往患　者康复过程相对缩短，但保守治疗的风险较高。因此，对伤情　判断尤为重要，在对伤情准确判断的基础上，要采用多种手段　联合进行连续的观察，要每６～１２　ｈ对病情进行评估，并对治　疗进行调整，并随时做好开放探查的准备。