下载文档原格式
内镜技术发展现状及趋势发表于：2012-04-11 来源：本站原创作者：本站编辑医学内镜迄今已有200年历史，20世纪50年代以前医学内镜由于受当时科学技术影响发展比较缓慢，50年代以后由于导光纤维的问世以及科学技术的高速发展，医学内镜才得以突飞猛进的发展。
目前，人体的许多腔道，如食道、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠，胆道、尿道、膀胱、肾、耳、鼻、咽喉、支气管、子宫腔、胸腔、关节等许多部位均可用相应的内镜进行检查及治疗。
过去20年，我国的内镜医学取得了快速的发展，内镜医学的进步已经深刻地广泛地改变了几乎所有临床医学学科的工作模式，提高了医生的诊治水平，为广大患者带来了福音。
在一些学科，我国内镜技术的水平已经赶上，甚至超越国际领先水平，开始引领国际内镜医学的发展。
消化内镜发展现状及趋势消化内科是内镜技术发展比较快，也是内镜技术改变临床工作模式比较显著的学科。
现在消化内镜技术的可观察范围已经覆盖全消化系的自然腔道，在治疗方面已能取代一部分外科手术。
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术经过40多年的不断发展，已成为胰胆疾病重要的治疗措施之一。
EBPD在保证较高取石成功率的同时，可减少出血和穿孔风险。
同时，EPBD可保持壶腹括约肌的完整性，减少了胆管处细菌逆向感染的风险，最重要是降低远期胆管结石复发率。
EUS-FNA在胰腺囊性病变中的诊断显得尤为重要，目前证明EUS-FNA 做现场即时细胞病理学评估可提高EUS-FNA对于胰腺占位的细胞学诊断价值，提高其诊断恶性病变的敏感度和总体准确度。
近年，第二代胶囊内镜已经上市。
与第一代产品相比，新一代结肠胶囊内镜在技术上有着非常大的优势，主要表现在：①视角更宽，几乎达到360°；②新一代记录仪（DR3）可根据结肠运动的速率自动调整拍摄频率，具有实时的可视化和提醒能力；③息肉大小测量器与新一代的可读软件结合使息肉大小测量更为简便；④新一代的成像软件融入了灵活的智能电子分光技术（FICE）。
普外科腹腔镜手术术后 24小时早期下床活动的护理研究进展摘要：目的：探讨普外科腹腔镜手术患者24小时早期下床活动的护理效果，为后期医护人员治疗、护理工作的开展提供指导。
方法：收集我院近三年接诊的实行普外科腹腔镜手术治疗的患者若干名，近三年持续展开对接诊患者实施积极的干预护理工作，期间，医护人员必须要重视记录患者的各项指标，尤其是记录术后24小时下床活动人数以及我院外科手术并发症发生率。
结果：通过临床研究发现，在对此类患者实施了积极的护理干预后，在术后24小时内科进行下床活动的人数持续增长，各项措施的落实率得到提升，2021年与2019年在护理干预措施的落实率方面相比明显更高，差异相对较大，P<0.05。
而患者并发症发生几率也明显降低，差异较大，P<0.05。
结论：通过对比研究发现，我院医护人员越发注重做好对患者的护理工作，注重积极落实各项护理措施，因而极大程度上提升了患者的治疗与护理效果，提升了护理满意度，在手术后24小时内下床活动的患者数量持续增加，并发症发生率越发降低。
因而在此类患者的护理中必须要重视做好积极的护理干预。
关键词：普外科腹腔镜手术；早期下床活动；护理普外科作为医院重要科室，主要接诊胆管结石、胆囊结石相关疾病患者。
而针对常见胆管结石、胆囊炎等疾病，普外科通常会通过在腹腔镜下实施手术。
腹腔镜常用于外科手术治疗中，其对患者所造成的创伤较小，具备着较高的安全性，对于推进患者的康复治疗，提升康复速度等均有着重要作用，就腹腔镜技术的优势而言，其能够代替许多传统的开腹手术，缓解医护人员的救治工作开展压力[1]。
然而，值得注意的是腹腔镜手术治疗工作的开展也将对患者造成一定的影响，通常若在实施腹腔镜手术时，医护人员未能注重实施细节，未能很重视对各类并发症的防范问题，将对患者的康复造成阻碍。
对此，我院展开了有关对普外科腹腔镜手术患者的护理研究工作，详细情况如下所示：1.资料与方法1.1资料选择我院2019年1月1日到2021年12月31日接诊的实行普外科腹腔镜手术的患者若干名，为确保患者符合本次研究纳入标准，保障研究工作的稳定开展以及保障最终研究结果对医护人员后期工作具备指导意义，就需要对患者的临床资料做出调查，发现，其中2019年接诊患者353例，男性176例，女性177例，均龄为（51.43±5.96）岁；2020年全年接诊此类患者377例，男性193例，女性184例。
腹腔镜在阑尾切除术中的应用进展急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。
Fitz1886年首先正确描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除是本病的合理治疗[1]。
因此，阑尾切除术是外科医师日常临床工作中常做的手术。
而如何在最小创伤下完成阑尾的切除，解除患者病痛已倍受外科医师及病患者的关注，这就使得微创技术在阑尾切除术中的作用日益受到临床的重视。
现就腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)综述如下。
1 腹腔镜在阑尾切除术中的应用腹腔镜阑尾切除术手术安全，疗效确切，是阑尾炎诊断和治疗方法的一种新选择，与传统的开放式阑尾切除术相比，具有明显的优越性。
杨林、蔡晓健[2]等对54例急性化脓性阑尾炎、18例阑尾炎穿孔并腹膜炎行腹腔镜手术治疗，并与同期72例阑尾炎开放手术比较，腹腔镜组无切口感染，而对照组切口感染7例(9.7％)，盆腔脓肿2例(2.8％)，肺部感染3例(4.1)。
而且LA组手术平均时间、术后住院时间、术后排气时间较OA组明显缩短(P<0.01)，住院费用无明显差异(P>0.05)，LA组无并发症。
据此可见LA具有：创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口感染率低等优点。
腹腔镜同时具有诊断和鉴别诊断的功能[3-5]。
2 腹腔镜在阑尾切除术应用中的限制虽然腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比具有许多优点，但目前腹腔镜阑尾切除术仍有其局限性，不能完全代替开腹手术[6-8]。
腹腔镜阑尾切除术术中由于病变、解剖变异或技术因素等必须改行开腹手术处理者称为中转开腹手术。
术中遇到特殊情况时不必勉强，而应及时中转开腹手术。
其指征主要是[9]：(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端法进行可靠处理；(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，剖关系不清；(3)阑尾为腹膜外位或肓肠壁内异位，解剖困难；(4)阑尾恶性肿瘤；(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、输尿管； (6)周围脓肿形成；(7)阑尾动脉出血难以控制。
12022年1月间和住院时间均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。
见表1。
表1 两组患者的临床手术情况对比 （x-±s）组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）胃肠功能恢复时间（h）住院时间（d）常规组7576.42±13.2180.02±13.5046.12±10.3811.33±4.83干预组7529.80±10.1436.59±15.7422.94±7.24 4.17±2.02 t24.24418.13815.86211.844P0.0000.0000.0000.0002.2 两组患者的临床治疗效果对比经过手术治疗，干预组患者的治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。
见表2。
表2 两组患者的临床治疗效果对比 [n（%）]组别例数显效有效无效治疗总有效率常规组7536（48.00）27（36.00）12（16.00）63（84.00）干预组7549（65.33）22（29.33）4（5.33）71（94.67）χ2 4.5880.758 4.478 4.478P0.0320.3840.0340.0342.3 两组术后并发症发生率对比随访观察统计，常规组患者术后并发症发生率为5.33%，即2例患者出现切口感染，2例胆管粘连；干预组患者术后并发症发生率为0.00%。
干预组患者的术后并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=4.110，P=0.043）。
3 讨论急性结石性胆囊炎是结石阻塞胆囊管导致胆囊内的胆汁发生滞留，从而造成细菌感染而引发的一系列炎性反应。
近几年，随着我国生活习惯、饮食结构、社会环境等的变化，急性结石性胆囊炎患者的发病率不断上升[4]。
急性结石性胆囊炎具有起病急、病情发展迅速等特点，若不及时治疗，容易诱发腹内粘连、水肿、穿孔等症状，严重的还会导致血压下降、休克[5]，从而危害患者的生命健康安全以及生活质量，因此，如何更加快速地进行临床治疗，保障和提高临床疗效是目前急性结石性胆囊炎治疗的关键。
中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 1 ·
·专家论坛· 中国腹腔镜外科的现状与进展
郑民华 光阴荏苒，时光如梭，一转眼，我们已经进入2010年。2010年，是一个新的年代的开始，世界和中国在这个新的年代里将会进入新一轮的发展热潮，腹腔镜外科的发展也像世界与中国的发展一样，亦转入了一个飞速发展和丰富变化的新时期。对于腹腔镜外科医师而言，面对这一新的年代的开始，我们有必要回顾一下过去，进而展望未来，并开始规划这新的一年，为腹腔镜外科新的年代打下良好的基础，建立良好的开端。 一、腹腔镜在胃肠肿瘤根治手术的发展 以腹腔镜外科为代表的微创外科发展经历了三个阶段：20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除与功能修复；20世纪90年代中后期开展了胃肠道恶性肿瘤的切除；21世纪初开始进入了消化道肿瘤微创外科快速发展与普及的时代。微创外科经历了从良性疾病的治疗到恶性肿瘤的根治性手术的历程。外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，近年来，又正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜下的体表无瘢痕手术的演变。 由于微创理念的发展，腹腔镜手术发展的趋势往往由以下三个因素决定：(1)技术决定论（technique driven）：如胃肠肿瘤手术的腹腔镜手术，需要通过一系列关键技术的建立才能获得顺利的开展；(2)术式决定论（procedure driven）：如胃癌手术的D2根治术成为金标准手术，需要一个标准化的受到普遍认可的规约加以引导与规范；(3)市场引导型(market driven)：由于微创技术的发展，对于有前途的术式，厂商投巨资开拓，引导方向，如减肥手术、疝手术、单孔手术、经自然孔的手术、机器人手术、外科治疗2型糖尿病等。 腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术中最为成熟的一种手术方式，在我国亦已经过了近20年的发展，在技术层面上已经积累了相当丰富的经验。国内腹腔镜结直肠癌手术已经得到相当程度开展。对于腹腔镜胃癌手术，由于早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，我们国内主要是以腹腔镜下的
作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床中心 通讯作者：郑民华，E-mail:zmhtiger@yeah.net 中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 2 ·
D2，D1+α或+β淋巴清扫技术为主，其应用亦将逐渐得到普及。 在完成技术层面的突破之后，制定规范性的操作指南是促进腹腔镜胃肠肿瘤手术发展的重要保障。目前，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组已经制定了《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》和《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》[1]，此外，2009年卫生部医疗服务标准专业委员会也已制定了《结直肠癌诊
断和治疗标准》，其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了规范与指导。这对腹腔镜胃肠手术的规范化推广具有指导性意义。 根据微创外科发展的规律，我国中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组在全国各地已建立27家学组认可的腹腔镜外科培训中心，建立完善的培训制度和培训项目。同时建立了大中华结直肠腔镜外科学院（greater china laparoscopic colorectal institute, GCCRI）及中国腔镜外科培训联盟，通过开展腹腔镜胃肠手术培训班，促进腹腔镜胃肠手术技术的规范普及与发展，提高腹腔镜胃肠外科的学术水平和操作技能。 二、NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）与单孔腹腔镜手术 1. NOTES手术：经自然腔道内镜手术凭借其更为微创和无瘢痕的优势而日益成为微创外科关注的焦点之一。经自然腔道内镜手术（NOTES）是经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器械进行消化道壁外手术。在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会（ELSA 2009）上，首次将NOTES技术用于人类的法国斯特拉斯堡大学医院的学者对NOTES技术进行了全面介绍。2007年4月2日，他们完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术。术者除在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第一次完成的真正意义上的NOTES手术，是NOTES的一个里程碑。NOTES的意义在于减轻或无手术后疼痛，美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应。随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛，经胃胆囊切除，经阴道的胃部分切除、肾脏部分切除及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术报道层出不穷。NOTES是一项全新的技术，是外科领域的一次革命。尽管该技术目前还多处于实验阶段，但随着技术的进步及设备、器械的改进，NOTES必将步入临床，走向成熟[2]。
我国目前已经开展经胃或阴道胆囊切除术及阑尾切除术，但均处于动物实验阶段。临床研究十分有限，各个研究机构之间缺乏有效的交流学习平台。因此我国NOTES研究组织的筹建已迫在眉睫，亟需制定统一的工作指南使NOTES研究在一个更为开放、规范和健康的环境中发展。 2.单孔腹腔镜手术：目前临床开展的单孔手术主要是指经脐单孔腹腔镜手中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 3 ·
术。脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约10~20 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。与NOTES相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌，可利用现有器械，学习时间短等。凭借以上优势，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占据一席之地。虽然还处于探索阶段，但因为该术式美容效果明显已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会上，关于单孔腹腔镜技术各种形式的交流多达30次以上，内容除了以往较多见的胆道手术外，更多的是关注于胃肠、疝、肝脏等普外科多个领域，成为本次大会中引人关注的一大焦点，其进一步的发展将成为近期内腹腔镜手术的一个热点问题。 3.外科手术治疗2型糖尿病：在欧美开展减肥手术行胃空肠转流术时发现的可使血糖下降的现象，选择肥胖症并存有2型糖尿病的＜65岁的病人做腹腔镜胃旁路术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择胃旁路术治疗，目前总体疗效可达70%以上，但具体机制尚不明确。术前检查中应明确病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值。如果这2项指标降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，这些情况是胃旁路手术治疗糖尿病的禁忌证。 4.腹腔镜疝修补术：腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic herniorrhaphy, LIHR）始于上世纪90年代初，目前技术已较为成熟，其合理性也已得到证实。腹腔镜腹股沟疝修补术开展初期，有多种术式被外科医师尝试，经过10多年的演变和发展，有些术式已遭淘汰。目前，临床上应用的有4种方法：内环口关闭术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外补片植入术（total extraperitoneal，TEP）。前2种属于腹腔内修补方法，后2种属于腹膜前修补方法。目前，IPOM主要应用于切口疝的治疗，在腹股沟疝修补的应用远不如TAPP和TEP普及，仅用于曾行补片修补的复发疝，因其通过后径路直接在腹腔内放置补片，可彻底避开原手术径路中的粘连。TAPP和TEP是目前最常用的2种方式，两者在手术时间、住院天数、恢复正常活动时间、复发率、并发症率等方面差异无显著性。 LeBlanc等1993年首先报道了腹腔镜切口疝修补术，以后腹腔镜在本领域的应用逐渐受到关注，目前国外大部分切口疝手术在腹腔镜下完成。随着技术的不断成熟，以及各种防粘连补片如膨化聚四氟乙烯(e-PTFE) 双层补片的使用，国内腹腔镜切口疝修补手术的应用亦已越来越广泛。现在国内外有多项前瞻性、随机性研究，对比了腹腔镜和开放腹壁切口疝修补手术，腹腔镜组的手术时间和住院时间明显短于开放组，而且腹腔镜组的并发症和术后复发率均低于开放组，中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 4 ·
腹腔镜治疗腹壁切口疝具有患者创伤小、康复快的优势[3]。 5.腹腔镜胰腺手术：近年来，随着腹腔镜手术技术的发展与进步，胰腺疾病的腹腔镜外科治疗范围已扩展至胰腺炎清创、引流以及胰腺十二指肠肿瘤的根治手术。慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿除了可在腹腔镜下完成引流手术外，尚可在腹腔镜联合NOTES的微创技术下完成手术。对于胰腺肿瘤而言，胰体尾肿瘤的腹腔镜根治手术由于无需涉及胆道与肠道的重建，已成为人们广泛接受的手术方式之一，而腹腔镜胰十二指肠切除术这一普外科最大的手术，在经验丰富的腹腔镜外科医师的操作下亦属完全可行，其安全性可行性以及近期疗效已得到一些回顾性研究的初步认可。现在，随着影像学诊断敏感性的提高，腹腔镜应用于胰腺肿瘤的术前分期已逐渐减少，其在姑息性手术中的应用亦有减少，代之以根治性手术的比例逐渐增高，亦提示了腹腔镜技术在胰腺肿瘤性疾病治疗中的应用更趋广泛。 三、NOTES的进一步发展 NOTES是一项新兴的技术，传统内镜设备不足以胜任常规操作，拥有一个多功能操作平台非常关键。这个操作平台需要集光源、视野、牵拉、止血、切割、缝合等基本操作于一体，能满足手术需要。目前有多家研究机构正在积极研发与NOTES相适应的设备，使NOTES操作体系不断完善与成熟，从而进一步减少NOTES过程中的困难及风险，缩短手术时间。 总体而言，目前实施NOTES的手术器械仍不完善，国内目前仍未成立大公司的研发基地，缺乏理论与实践的结合，一些关键性的器械，比如内镜下缝合器械等尚不成熟，难以处理一些腹腔内意外并发症如出血、消化道穿孔或脾脏损伤等，手术的安全性上未能达到高度的有效保障。 对于今后的进一步发展与推广，NOTES 需要一个包括治疗性内镜医师及腹腔镜外科医师的团队。NOTES临床医师须具备基本的内镜及腹腔镜操作技能，要接受团队培训。前人经验应予详细记录，也应报告未经充分培训就进NOTES手术的失败教训，从而促进NOTES技术良性发展。此外，相关学会也应当进一步完善NOTES的培训指南及教程。 现阶段成立全国NOTES研究组织具有重要现实意义。可以使NOTES在统一、规范的情况下有组织、有步骤、有计划的开展。目前NOTES的开展必须由具有高级治疗技术的内镜和腹腔镜外科医师组成的团队来协作完成。目前少数单位的消化内镜仅由消化内科医生掌握，事实上，消化内镜技术不应该仅仅局限于消化内科医生使用，否则会严重阻碍微创学科的发展。未来开展NOTES的医师需要接受专门的内镜和外科操作的培训，制定专科医师培训制度，甚至可在医学院阶段即开展微创理念的培养。
