残疾人证申领审批登记表
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北京市残疾人证申领审批登记表
申请
姓名
性别 □男 □女 出生日期
个人免冠照片
（2寸） 身份证号
民族
文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校
□髙中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字
政治而貌 □中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻
状况 □未婚 □已婚
□离异 □丧偶 户口性质 □农业□非农业
户籍地 地址 省/市 /县 XXX 街/乡/镇 居/村委
会 户籍地 邮政编码
居住地 地址 省/市 /县 街/乡/镇 居/村委会
号 居住地 邮政编码
固立电话
移动电话
电子邮箱
联系人 姓名
性别 □男□女
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请
申请残疾类别
（存在两种或两种以上残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
本人身份证复印件粘贴处 申请人声明：
签字：
年 月曰
受理 初审
受理意见：
（单位盖章）
年 月曰 初审意见：
（单位盖章） 年 月 日
医疗（目测）诊断
残疾类别 残疾等级 致残的主要原因（不超过两项）
□视力
残疾 □一级
□二级
□二级
□四级 □遗传、先天异常或 □角膜病 □屈光不正 □其他
发冇障碍 □视神经病变 □弱视 □原因不明
□白内障 □视网膜、色素膜病变□外伤
□青光眼 □中毒
□沙眼
矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼
□听力
残疾 □一级
□二级
□二级
□四级 □遗传 □全身性疾病 □新生儿窒息 □噪声和爆震
□母孕期病毒感染 □中耳炎 口髙胆红素血症 口 •其他
□传染性疾病 □老年性耳聋 □药物中毒 □原因不明
□自身免疫缺陷性疾病 □早产和低体重 □创伤或意外伤害
测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失：
□>90dB HL □ >80dB HL
□>60dB HL C>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况：
□无听觉言语能力
□基本无听觉言语能力
□听觉言语交流障碍
□有一定的听觉言语能力 右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪声 dB （A）
□言语
残疾 □一级
□二级
□二级
□四级 □虜氏综合症 □脑梗死 □帕金森氏病 □癫痫
□脑性瘫痪 □脑岀血 □多发性硬化 口（20中毒
□新生儿病理性黄疸 □脑炎 □脊髓侧索硬化 □其他
□早产・低体重和过期产□脑囊虫病 □脑外伤 □原因不明
□腭裂 □喉、舌疾病术后 □产伤
□智力低下 □听力障碍 □孤独症
障碍类别：
□失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍
□儿童言语发冇迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃
语音潸晰度：
□ W10% E1W25% 0^45% 口065%
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难
□只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话，词少，不流畅
□基本上能交谈，不太淸楚 □说话正常，声调尚佳
□其他
□肢体
残疾 □一级
□二级
□二级
□四级 □脑性瘫痪 □周朗血管疾病 □交通事故 □中毒
□发冇畸形 □肿瘤 □脊髓损伤 □其他
□侏儒症 □件关节病 □脑外伤 □原因不明
□其他先天性或发冇障碍□地方病 口英他外伤
□脊髄灰质炎 □脊翻疾病 口结核性感染
□脑血管疾病 □工伤 □化脓性感染 肢体残疾一级：
□四肢瘫 □截瘫 □偏瘫 □单全上肢和双小腿缺失 □单全下肢和双前臂缺失
□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 □双全上肢或双全下肢缺失
□四肢在不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失 □单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失 □二肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
□二肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
□双小腿缺失 □单前臂及英以上缺失 □单大腿及其以上缺失
□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
□二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
□单小腿缺失 □双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）
□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
□单手拇指以外其他四指全缺失 □单侧拇指全缺失
□单足附跖关节以上缺失 □双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身髙不超过130厘米的成年人）
□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□智力
残疾 □一级
□二级
□三级
□四级 □遗传 □发育畸形 □其他外伤
□脑疾病 □营养不良 □中毒与过敏反应
□内分泌障碍 口母孕期外^及牧理伤害 □不良社会文化因素
□惊厥性疾病 □产伤 □其他
□新生儿窒息 □工伤 □原因不明
□早产、低体重和过期产 □交通事故
发展商（0-6岁）：口 <25极重度 口 26-39重度 口 40-54中度 口 55-75轻度
智商（7岁以上）：口 <20极重度 口 20-34重度 口 35-49中度 口 50-69轻度
适应性行为：口极重度缺陷 口重度缺陷 口中度缺陷 口轻度缺陷
□精神
残疾 □ 一级
□二级
□二级
□四级 □痴呆 □分裂情感性障碍 口人格障碍
□其它器质性精神障碍 □其它精神病性障碍 □孤独症
□使用精神活性物质所致的障碍 □心境障碍 □癫痫
□精神分裂症 □神经症性障碍 □其他
□妄想性障碍 □行为综合征 口 □原因不明
WHO-DAS II 分值：
□ >116 分 口 106J15 分 口 96・105 分 口 52・95 分
医疗（目
测）诊断
建议 诊断建议：
建议残疾类别：
建议等级：
诊断人（签字）：
（单位盖章） 年
月 日
备注
审核、批准
审核意见：
（单位盖章） 年 月 日 批准意见：
（单位盖章）
年 月 日
残疾类别 □视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 残疾 等级 □一级 □二级
□三级 □四级
残疾人证号
备注
变 更
时间 事 项
