个人健康体检表

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。

请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。

请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。

请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。

健康体检表【2 】姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目;2. * 为有前提的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增长的必查项目;4. **如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.填表解释本表项目内容应参照表格内容进行,检讨成果应如实填写,未进行的检讨项目不填写.检讨消失平常成果,应在响应项目后填写相干解释.特别须解释的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中央四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写响应症状编号的数字,若有其它症状,请在“其它”一栏中具体描写.3.一般状况：填写体温.脉搏.呼吸.血压.身高.体重.腰围的测量数值,盘算体质指数（BMI ）的数值.认知功效粗筛办法：告知被检讨者“我将要说三件物品的名称,如铅笔.卡车.书.请您连忙反复,过1分钟后再次反复.如患者无法连忙反复或1分钟后无法完全回想三件物品名称为粗筛阳性,需进.,或讯问被检讨者“你的情感怎么样？”答复“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检讨.若有重要.焦躁.焦炙.妄图.躁狂.淡漠等其它平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.4. 查体：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.若有平常请在横线上具体解释,如淋巴结部位.大小.数量.质地.活动度.压痛等;心脏杂音描写;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检讨：目力填写具体数值.若有砂眼.角膜云翳等平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.耳鼻喉科检讨：听力检讨在被检讨者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”,留意检讨者的脸在被检讨者视线之外.断定被检讨者听力状况.外耳检讨包括：耳廓.外耳道.鼓膜,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻的构造检讨包括鼻外形.鼻剖解构造及鼻粘膜检讨,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻窦检讨包括上颌窦.额窦.筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气息浓烈的物品进行检测,有呼吸体系疾病的患者慎行此项检讨.“其它”栏请检讨扁桃体.腮腺等从属器官.若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写. 活动功效检讨：请被检讨者完成以下动作： “两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,回身,坐下.”;“双手拇指轮番活动”,断定被检讨者活动功效.下肢水肿检讨：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项. 5.帮助检讨：检讨成果（包括在本机构外做的）在响应栏内填写.血糖检讨：请填写磨练数值一栏后,在“（空肚/随机）”选项中,勾选响应检讨项目.尿常规中的“尿蛋白.尿糖.尿酮体.尿胆红素.尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.假如血常规.尿常规中有其它成果平常,请填入“其它”一栏中.心电图检讨请填写诊断成果.胸部X 线检讨项目请注明检讨类型,如“胸部透视”.“胸片”或其他,6.表中列出的检讨项目以外的试验室磨练成果或影像学检讨成果填写在“其它”7.体育锤炼：指自动锤炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它须要而必须进行的活动,如为上班骑自行车.做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不必填写“开端抽烟时光”.“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可盘算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶.果酒4两.11.生涯方法：遵医行动是指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.在优越.一般.差中选择合适患者今朝情形的一项.其寄义为优越＝“完全按照大夫建议”,一般＝“部分按照大夫建议”,差＝“无才能或没有前提履行或谢绝接收大夫建议”.12.现存健康问题：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情形：应逐项填写.时光填写年代,年必须写四位.如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.医疗机构名称应写全称.14.用药情形：指今朝服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按大夫医嘱填写. 15.非免疫计划预防接种史：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完全精确.。

健康体检表姓名：编号填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。

一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。

3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。