个人健康体检表
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健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1.编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2.症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值。
认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表(完整版)
基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- 血型:
- 联系
- 电子邮箱:
体检项目
一、身体状况
- 体温(℃):
- 血压(mmHg):
- 心率(次/分钟):
- 呼吸频率(次/分钟):- 视力(左眼/右眼):
- 听力(正常/异常):
- 皮肤状况(正常/异常):- 消化系统(正常/异常):- 泌尿系统(正常/异常):- 运动系统(正常/异常):
二、血液检查
- 血红蛋白(g/dL):
- 白细胞计数(10^9/L):- 血小板计数(10^9/L):- 血糖水平(mmol/L):- 肝功能(正常/异常):- 肾功能(正常/异常):
三、生活方式和惯
- 是否吸烟(是/否):
- 吸烟频率(支/天):
- 是否饮酒(是/否):
- 饮酒频率(次/周):
- 是否进行适当锻炼(是/否):
- 锻炼频率(次/周):
结论及建议
根据以上检查结果,综合评估您的个体健康状况如下:
- 总体健康状况:(良好/一般/较差)
- 需关注的问题:(列出需特别关注的身体状况或指标)
- 建议:(包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议)
请注意,以上仅为初步评估结果,如有需要,请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效,并同意进行健康体检。
签字:__________ 日期:__________。
健康检查表一、个人资料•姓名:•性别:•年龄:•身高:•体重:•联系方式:二、基本信息•检查日期:•检查时间:•检查地点:三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则?•是否有均衡的三餐?•是否有吃夜宵的习惯?•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物?•是否有喝酒、吸烟的习惯?2. 运动情况•是否有参加适量的运动?•是否有长时间的久坐习惯?•是否有定期锻炼的计划?•是否有按时进行运动的习惯?四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温?•是否有体重过轻或过重的情况?•是否有睡眠不足的现象?2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕?•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题?•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题?•是否有皮肤问题,如瘙痒、红肿等?•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况?3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病,如高血压、糖尿病等?•是否有正在服用的处方药物?•是否有正在服用的非处方药物或保健品?•是否对某些药物过敏?五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张?•是否有睡眠问题,如失眠、噩梦等?2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁?•是否有情绪爆发、易怒的情况?3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击?•是否经常感到孤独、无助?六、建议和注意事项1.饮食方面:•建议保持均衡饮食,适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜,摄入足够的纤维。
2.运动方面:•建议坚持适量的有氧运动,如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动,每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况,如慢性病或运动障碍,请咨询医生建议。
3.健康检查方面:•建议定期进行身体检查,包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重,请及时就医。
4.心理健康方面:•建议保持良好的心理状态,学会释放压力,寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活,请及时咨询心理医生的帮助。
个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见:
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名:
听力医师意见:
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名:
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见:发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名:
心电图医师签名:
辅助
检查血糖医师签名:
结果
肝、肾功医师签名:
血常规医师签名:结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:体检日期:年月日。
健康体检表(范本)姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见:签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口粘膜医师意见:腔签名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压 / mmHg 医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他健康体检表外身高厘米体重千克医师意见:科签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图(附报告单)医师签名:肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺(男性)、子宫附件(女性)(附报告单)医师签名:血、尿常规肝肾功能血糖、血脂乙肝三系血吸虫试验糖化血红蛋白(附化验单)检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示: 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他:二、如选择上述果①⑤⑥之一者请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填报日期:年月日。
健康体检表范本健康体检表姓名:_________________ 编号:□□-□□□□□□ 体检日期:□/□/□检查项目:1.头部症状:头痛、头晕2.心脏症状:心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状:多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它(请注明):_____________5.体温:℃6.呼吸次数/分7.身高:cm8.腰围:cm9.认知功能*:简易智力状态检查量表,总分10.情感状态*:抑郁评分检查,总分11.血压:左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏:次/分13.体重:Kg14.BMI:Kg/m215.粗筛:阴性/阳性□16.其它异常:□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*:SF36评分18.口腔科*:视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼);色觉*:1正常2异常□;眼底*:1正常2异常□;其它异常*:□19.耳鼻喉科:耳听力:1听见2听不清或无法听见□;外耳:1正常2异常□;鼻结构*:1正常2异常□;鼻窦*:1正常2异常□;嗅觉*:1正常2异常□;咽*:1正常2异常□;其它*:1正常2异常□20.乳房*:1正常2异常□21.运动系统:运动功能:1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□;四肢关节:1正常2异常□;脊柱:1正常2异常□;下肢水肿:1无2单侧(左/右)3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊:1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*:外阴1正常2异常□;1正常2异常□;宫颈1正常2异常□;子宫1正常2异常□;附件1正常2异常□;其它:1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生:注意:删除了明显有问题的段落,对每段话进行了小幅度的改写,使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查:空腹血糖 mmol/L,随机血糖 mmol/L。
体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖(4~8分)4不能自理(≥19分)老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年)毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理(0~3分)3中度依赖(9~18分)□□义齿(假牙)。