个人健康体检表

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。

个人健康体检表新(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）个人健康体检表健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。

体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。

体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。

个人健康体检表姓名
身份证号
出生地
既往病史
裸眼视力
矫正视力眼眼疾
色觉耳鼻喉内
科听力
耳疾
鼻及鼻窦
呼吸性别出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片医师意见：签名：
医师意见：
签名：
医师意见：
签名□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族婚否左左
次/分血压
血型右右/ mmHg
次/分脉搏
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
多普勒医师签名：
医师签名：
医师签名：
医师签名：
医师签名：
辅助
检查
结果心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血常规
结果：
（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾检说明：
一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、"脑血管病
3、"慢性呼吸系统病结
4、慢性消化系统病
5、"慢性肾炎
6、"结核病果
7、神经或精神疾病
8、"糖尿病
9、"其他：
医师签名：
体检日期：
____年__月__日。

个人健康体检表个人健康体检表个人信息：姓名：性别：年龄：一、基本信息⒈既往病史：⑴有无手术史：⑵有无重大疾病史：⑶有无慢性病史：⑷有无遗传病史：⑸有无药物过敏史：⒉家族病史：⑴父亲：⑵母亲：⑶兄弟姐妹：⑷子女：⒊生活方式：⑴饮食习惯：⑵运动习惯：⑶吸烟情况：⑷饮酒情况：⒋精神健康：⑴压力来源：⑵睡眠质量：⑶情绪状态：二、专科检查⒈心血管系统：⑴心电图：⑵心脏彩超：⑶血压测量：⑷心血管相关检查（如需要）：⒉呼吸系统：⑴胸部X光片：⑵肺功能检查：⑶呼吸系统相关检查（如需要）：⒊消化系统：⑴腹部彩超：⑵胃镜检查：⑶消化系统相关检查（如需要）：⒋泌尿系统：⑴尿常规检查：⑵肾功能检查：⑶泌尿系统相关检查（如需要）：⒌内分泌系统：⑴血糖检查：⑵甲状腺功能检查：⑶内分泌系统相关检查（如需要）：⒍肝胆胰：⑴肝功能检查：⑵肝胆胰相关检查（如需要）：⒎免疫系统：⑴免疫功能检查：⑵免疫系统相关检查（如需要）：三、化验检查⒈血常规：⑴血红蛋白：⑵白细胞：⑶血小板：⑷红细胞计数：⑸其他指标：⒉尿常规：⑴尿蛋白：⑵尿糖：⑶尿常规其他指标：⒊肝功能：⑴ ALT（谷丙转氨酶）：⑵ AST（谷草转氨酶）：⑶ TBIL（总胆红素）：⑷ ALB（白蛋白）：⑸ TP（总蛋白）：⑹其他指标：⒋肾功能：⑴肌酐：⑵尿素氮：⑶尿酸：⑷血尿素氮/肌酐比值：⑸其他指标：⒌血脂：⑴总胆固醇：⑵甘油三酯：⑶高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：⑷低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：⑸其他指标：四、法律名词及注释⒈法律名词：●公民权利：指个人在法律上享有的权利。

●犯罪行为：指违反国家刑法规定的行为。

●侵权行为：指侵犯他人合法权益的行为。

●法定遗产：指国家根据法律规定，给予个人的合法继承权益。

●个人隐私：指个人的个人信息和私人生活不受他人侵入的权利。

⒉注释：●公民权利是现代法治社会中的基本原则，保障个人的自由和尊严。

●犯罪行为应当受到法律的制裁，保护社会的安全和秩序。

个人健康体检表个人健康体检表背景个人健康体检表是用于记录个人在进行健康体检过程中的相关数据和信息的表格。

通过填写和记录个人的身体指标、体检结果和医疗建议等内容，可以全面了解个人的健康状况，并为日后的健康管理提供参考依据。

健康体检内容1. 个人基本信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年龄：[填写年龄]- 身高：[填写身高，单位：厘米]- 体重：[填写体重，单位：千克]- 血型：[填写血型，如A型、B型等]2. 生活习惯- 吸烟状况：[填写吸烟状况，如从不吸烟、吸烟少于5支/天、吸烟5-10支/天等]- 饮酒状况：[填写饮酒状况，如从不饮酒、饮酒少于150ml/天、饮酒150-300ml/天等]- 运动情况：[填写运动情况，如每天坚持锻炼30分钟、每周进行有氧运动2次等]- 饮食情况：[填写饮食情况，如均衡饮食、偏食等]3. 体征检查- 血压：[填写血压，单位：mmHg]- 心率：[填写心率，单位：次/分钟]- 呼吸频率：[填写呼吸频率，单位：次/分钟]- 体温：[填写体温，单位：摄氏度]4. 实验室检查- 血常规：[填写血常规检查结果，如白细胞计数、红细胞计数等]- 尿常规：[填写尿常规检查结果，如尿蛋白、尿酮体等]- 肝功能：[填写肝功能检查结果，如谷丙转氨酶、总胆红素等] - 肾功能：[填写肾功能检查结果，如尿素氮、肌酐等]- 血糖：[填写血糖检查结果，单位：毫摩尔/升]- 血脂：[填写血脂检查结果，如总胆固醇、甘油三酯等]- 乙肝筛查：[填写乙肝筛查结果，如乙肝表面抗原、乙肝表面抗体等]- 艾滋病抗体筛查：[填写艾滋病抗体筛查结果，如艾滋病抗体检测结果等]5. 影像学检查- X光检查：[填写X光检查结果]- 超声检查：[填写超声检查结果]- CT检查：[填写CT检查结果]健康评估与建议根据上述检查结果和个人健康情况，综合评估个人的健康状况，并提供相应的健康建议。

个人可根据建议进行日常的健康管理和生活调整，以维护和改善自身的健康状况。