2018版体检表的填写

7 其他 （个性化健康教育，提供个性化健 上老人建议接种一剂23价肺炎球菌疫苗
康指导意见书）
7其他 预防跌倒
□/□/□
健康指导
1. 以书面形式告知体检及评价结果并进行相应健康指导，领取书面通知要 签字或按手印，如果是电子档案可以打印出来并由当地医疗机构保留存 根作为佐证的依据，电话核实领取的情况。
健康评价
无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展， 否则为有异常。 注：既往已经诊断的高血压与糖尿病，此次控制在正常 范围内，应备注高血压或糖尿病，血压或血糖控制正常； 如果已经选择异常的就要将高血压与糖尿病写在异常处， 并备注血压控制正常或血糖控制正常。
健康评价
1. 有异常填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生 活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。结合生 活方式、体质指数、家族史、残疾情况、既往疾病史 等作出综合的评价。
时间。 6. 对于需要转诊的选择建议转诊，需填写转诊单（所有需要转诊的都需要填写转
诊单。 7. 对所有65岁及以上老年人进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防
跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。针对65岁以上老年 人可以建议疫苗接种，如流感疫苗，患有慢阻肺的老年人可以建议每5年接种一 次肺炎疫苗。可以向居民开具流感疫苗接种建议书，转介到全科医生处开具处 方和接种，告知接种流感疫苗的益处。
4. 对于在辅助检查中发现的异常但不能明确诊断的可以直接写明异 常情况并建议复查，待复查明确诊断后将健康评价进一步完善， 需要复查的结果进行佐证，粘贴复查结果单据。
5. 生活方式要进行评价。
1纳入慢性病患者健康管理（仅指诊断为
高血压、糖尿病、重性精神疾病）
危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□
危险因素控制
• 应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素。 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前 需要减重的目标值（3-5Kg）。对于65岁以上的老年人可以选择建议 接种疫苗如流感疫苗或肺炎球菌疫苗，预防跌倒等。如果有其它的 危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、 健康评价、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。
□
体
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动*（糖尿 病患者）
1及未右触侧及弱2或触消及失双侧对称3触及左侧弱或消失4触□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 5其他
4前列腺异常 □
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 包块 5其他
3异常泌乳4乳腺
□/□/□/□
外阴 1未见异常 2异常
2. 异常应是明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、血 压高值、高血脂、糖尿病、空腹血糖受损、痛风、脑 卒中, 超重、肥胖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症、 慢性阻塞性肺部疾病；胆结石，腰椎间盘突出等；
健康评价
3. 对于不能明确诊断，但具有临床诊断的辅助检查结果如心电图ST 段降低可以写心电图异常（ST段降低）。按由急到缓、由重到轻 的顺序评价，采用规范的医学诊断术语，不能将检查结果中并无 诊断意义的全部列出。
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
体育锻炼 （主动锻炼）
锻炼频率 每次锻炼时间
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
分钟
坚持锻炼 时间
年
生
锻炼方式
（游泳、健走、打羽毛球、打篮球、 跳舞等休闲性运动）
活 方 式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖（如果有4项选择就如实填写）
辅 助 检
尿常规**(填写并附检 查报告单据)
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体 __________尿潜血___________ 其他____________________________________
查 空腹血糖**(填写并附 _________________mmol/L 或
填表说明
1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患 者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作 为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项 服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的 健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的 表格。
□
体
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
□
桶状胸：1否 2是
□
肺
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他
□
心脏
心率： 对不齐 杂音：1无
次/分钟 2有
心律：1齐 2不齐 3绝 □ □
压痛：1无 2有
□
包块：1无 2有
□
腹部
肝大：1无 2有
□
脾大：1无 2有
□
查
移动性浊音：1无 2有
健康档案的规范 填写
珠溪中心卫生院---尹经兰
姓 名：
健康体检表 编号□□□-□□□□□
内容
体检日期
年月日 检查项目
责任医生
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难
10多饮
症 状
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
U/L
白蛋白
g/L 总胆红素
μmol/L
结合胆红素
μmol/L
辅
肾功能*(填写并 附检查报告单
据)*
血清肌酐 血钾浓度
μmol/L 血尿素 mmol/L mmol/L 血钠浓度 mmol/L
助
检 查
血检查脂报*(告填单写据并)附* 总血血胆清清固低高醇密密度度脂脂m蛋蛋m白白ol/胆胆L 固固甘醇醇油三酯mmmmoomll//LLmol/L
如果已戒酒，请填写戒酒前的情况）
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
生 活
开始饮酒年龄 岁
近一年内是否 曾醉酒
1是
2否
□
方 式
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５ 其他
□/□/□/□
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类
职业病危害因 素接触史
粉尘 放射物质 物理因素
防护措施1无 2有 防护措施1无 2有 防护措施1无 2有
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温
℃
脉率
次/分钟
一 般 状
况
呼吸频率 身高
次/分钟
可保留1位小数 点cm
血压
(必须填写双侧血 左 侧
压,电子血压仪可
为奇数，汞柱式 血压计为偶数)
右侧
120/80 mmHg 118/78 mmHg
体重
可保留1位小数点kg
腰围
可保留1位小数 点cm
体质指数（）
可保留1位小数点 Kg/m2
□
阴道 1未见异常 2异常
□
查
妇科*
宫颈 1未见异常 2异常
□
体
宫体 1未见异常 2异常
□
附件 1未见异常 2异常
□
其 他*
血常规*(填写并附检 查报告单据)
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血 小板______×109/L 其他____________________________________
化学物质
防护措施1无 2有
其他
防护措施1无 2有
□ □ □ □ □ □
眼 底*
1正常 2异常 （建议有条件的地区开展眼底检查， 特别是针对高血压或糖尿病患者每年应检查一次眼 □
底。无条件者可不进行该项检查，选项空置）
皮肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 6色素沉着 7其他
发绀 5黄染 □
查
巩膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
3
1（具体用药名， 主要用药 规范的中西药品
情况 名，商品名或化 口服 学名其中一种即 可）
2
5mg,tid 过去一
（可以 填写片
年累积 使用的
2
剂） 时间
3
名称
接种日期
非免疫 1 无 规划预防
接种史 2
3
接种机构
1体检无异常 （无异常是指无新发疾病或原有疾病控制良好无加重或进展，
否则为有异常，既往已经诊断的高血压与糖尿病，本次体检控制在正常范围
10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年 内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药 品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给 药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量， 如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共 服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此 药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医 嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方， 但患者未使用此药。
内，评价时备注高血压或糖尿病控制正常，选择无异常，如果不能写备注的
可以写勾有异常，备注血压或血糖控制正常）
□
健康 2有异常 （必须是明确的医学诊断，不具有临床诊断意义的结果不能列出）
评价 异常1 高血压（血压高值）
异常2 糖尿病（空腹血糖受损）
异常3 脂肪肝、血脂异常
异常4 超重、肥胖
异常4 运动不足（生活方式评估）
2建议复查（需提供复查的佐证，如患者 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼（体检无任