循证医学
第十六章
临床经济学评价证
据的循证评价与应用
主要内容
• 临床经济学评价概述
• 临床经济学评价的基本要素
• 临床经济学评价的类型
• 临床经济学评价方案及其流程
• 临床经济学评价研究证据的评价原则
• 临床经济学评价研究证据的临床应用
一、临床经济学评价概述
• 卫生经济学（health economics） • 是经济学领域的一个分支科学，是一门研
究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。
• 它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。
• 临床经济学评价
（health economics evaluation）
• 是临床经济学研究的主要内容之一。
• 从资源的投放（成本）和效果两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。
二、临床经济学评价的基本要素
有2类基本要素：
）成本（cost）
直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。包括：
• 直接医疗成本：
• 指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。如住院费、药费、诊疗费。
• 直接非医疗成本：
• 指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。直接非医疗成本因条件差异大，难以准确计算。
间接成本
• 又称生产力成本，是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。如因病损失的工资。
隐性成本
• 指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。这部分成本是难以估计的成本。
）健康产出
效果
• 指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。
循证医学证据五类三级
摘要：
一、循证医学简介
1.定义及特点
2.循证医学与传统医学的区别
二、循证医学证据分类
1.美国预防医学工作组分级方法
2.英国国家医疗保健服务部分级方法
3.牛津循证医学中心分级方法
三、循证医学证据质量评价
1.I级证据：随机对照临床试验
2.II级证据：非随机对照试验、队列研究、病例对照研究
3.III级证据：临床经验、描述性研究、专家委员会报告
四、应用实例及注意事项
1.诊断准确性
2.疾病自然史和预后
3.治疗和危害研究
五、总结
1.循证医学在临床决策中的重要性
2.提高临床医生对循证医学的认识和应用
正文： 一、循证医学简介
1.定义及特点
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是一种遵循科学证据的临床医学。它主张将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据相结合，以提供最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计。循证医学的特点如下：
（1）强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上；
（2）注重临床实践与科研证据的结合；
（3）不断更新和优化治疗方案。
2.循证医学与传统医学的区别
传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。而循证医学则不同，它强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
二、循证医学证据分类
1.美国预防医学工作组分级方法
（1）I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
（2）II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
（3）II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；
（4）II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
（5）III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
- 1 - 级专业：班级：姓名：学号:
循证医学文献评价
疾病案例
患者，女性，36岁，在某医院行剖腹产手术，术后3天合并左下肢深静脉血栓，医生建议尿激酶溶栓治疗，但考虑到溶栓风险，主张使用小剂量尿激酶在抗凝基础上对其进行治疗。
一、提出问题
对行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者，使用小剂量尿激酶能否达到溶栓疗效？
P：行剖腹产手术合并左下肢深静脉血栓的女性患者
I：小剂量尿激酶
C：空白对照
O：溶栓疗效
二、证据检索
1.可提供的数据文献检索资源
维普资讯
2.关键词及检索策略
关键词：剖腹产手术 ； 左下肢深静脉血栓 ；小剂量尿激酶
检索策略：剖腹产手术AND左下肢深静脉血栓AND小剂量尿激酶
3.检索结果
检索到相关文献共计18篇，其中选择用以进行评价的文献为《小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察 》
三、评价证据
题目： 小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓疗效观察
作者： 李作坤，冯 婷，冯 强
单位： 解放军477医院内四科
- 2 - 杂志来源：《人民军医》杂志 2010年,第53卷(期)：441页
I.[原文摘要]
摘要:
目的：观察小剂量尿激酶联合抗凝药物治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法：选择下肢深静脉血栓29例随机分为对照组14例和观察组15例，对照组采用单纯序贯抗凝治疗，观察组在序贯抗凝治疗基础上加用小剂量尿激酶10万u静脉注射，每天2 次。观察患者肢体肿胀变化、出血倾向、肺动脉栓塞临床表现、患肢深静脉血管及侧支循环彩超下变化情况等。结果：观察组肢体肿胀消退出现早，总有效率显著高于对照组(P<0.05)，且并不增加出血及肺动脉栓塞发生率。结论：小剂量尿激酶能显著提高肝素、华法林序贯抗凝治疗下肢深静脉血栓疗效，且安全性好。
关键词
尿激酶；抗凝治疗；下肢深静脉血栓
循证医学的证据级别和推荐等级
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：
1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:
* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；
* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for
Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：
* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；
* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；
* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。
总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：
