循证医学-证据评价的基本原则和方法-研

循证医学评价证据的三个原则循证医学，听起来有点拗口，但实际上，它的核心就是“看证据说话”。

说到这儿，很多人可能会觉得，证据评估难道不是专家的事儿吗？其实，我们每个人都能从中受益，了解这些原则，让我们在健康选择上更有底气。

那咱们就来聊聊，循证医学里，证据评价的三个基本原则吧！1. 证据的质量1.1 研究设计的层次先来说说第一个原则——证据的质量。

简单来说，就是研究是怎么做的。

如果研究设计像个拿个破锅炒菜的厨师，那结果自然也不见得靠谱。

我们说的研究设计，像是随机对照试验、队列研究、病例对照研究等等，这些研究设计就像是做菜用的好锅好刀，做得越精细，结果就越可信。

举个例子，随机对照试验就像是精心调制的菜肴，经过严格的程序和控制，结果一般都比较可靠。

而如果是某个小组的观察研究，那就有点像随意放盐的菜，结果可能因为某些细节处理不当而不太准确。

简单说，就是研究设计越严谨，结果的可信度也越高。

1.2 数据来源的可信度其次，就是数据的来源问题。

如果数据是从靠谱的地方来的，那自然让人放心。

就像你去市场买菜，选择有信誉的摊位，不容易买到过期的菜一样。

如果数据来源不明或者研究者有利益冲突，那这些数据就像是掺了水的牛奶，虽然看起来像牛奶，但实际效果就打了折扣。

2. 研究结果的可靠性2.1 效果的大小接下来，咱们聊聊研究结果的可靠性。

这部分就像你吃到的菜的味道——效果的大小非常重要。

你可能听说过“有效性”和“显著性”这两个词。

简单来说，有效性就是这道菜的味道是不是能让你满意；显著性则是菜的味道有没有特别突出，让你一尝就知道这是好菜。

研究结果的效果越大，说明它对我们有用的可能性就越高。

2.2 结果的稳定性研究结果的稳定性也非常关键。

举个例子，如果你做了十几次实验，每次结果都差不多，那这个研究结果的稳定性就很高。

反之，如果结果总是起伏不定，那就让人觉得不太靠谱。

这就像是做菜时调料的比例，如果每次都差不多，菜的味道就稳定；但如果每次都加不同的调料，那味道肯定是千变万化的。

循证医学第一章1.循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是指所有医疗卫生得决策都应当依据当前最佳得、可获得得研究证据。

P12.学习与实践循证医学对临床医务工作者提出得要求,具体体现在三个方面:①临床医生通过多年得临床实践熟悉并掌握临床专业技能,提高对疾病得判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代得临床医生应掌握如何鉴定与评估临床研究技能。

毕竟个人得临床经验往往就是有限得,且不够全面;③临床医生应从患者得实际需求出发,结合具体患者得情况恰当地应用现有得研究证据,采用利大于弊得治疗措施。

P23.EBM得研究主要包括两个方面:①证据产出得研究;②传播与使用证据。

同时,这两方面得研究又有赖于方法学得研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴,在西方国家被称之为补充与替代医学(plementary and alternative medicine, CAM)。

P55.(熟悉了解)循证医学方法在中医药应用得现状 P5:1传统得临床评价多为经验总结,缺乏严格设计得前瞻性对照试验研究,使得好得治疗方法得不到广泛得推广应用。

2、询证医学在中医理论得指导下对中医辩证与治疗在临床得应用加以验证,以确证其有效性与安全性。

6.实践循证医学得中医药可能面对得挑战包括:①中医师与研究人员得观念更新与转变,能够接受新得科学评价方法;②其次,需要对中医药从业人员与临床研究人员进行方法学得培训与教育;③培养循证实践得技能(提出正确得问题、查找文献与鉴定研究得能力、严格评价得技能、研究综合得能力、解释与使用证据得能力);④此外,需要对现有研究方法学进行改进或创新,确定中医药临床研究得优先领域。

P7第二章1.描述性研究(descriptive study):就是利用已有得或专门调查得资料,按不同地区、时间或人群特征分类,将健康人群或患病人群得分布情况真实地展现出来得一类研究方法。

P102.现况研究(survey):指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中得有关变量(因素)、疾病或健康状况得资料,以描述目前疾病或健康状况得分布及某因素与疾病或健康得关联。

循证医学第一章1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。

P12.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面：①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验；②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。

毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面；③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。

P23.EBM的研究主要包括两个方面：①证据产出的研究；②传播和使用证据。

同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）。

P55.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5：1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。

2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。

6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括：①中医师和研究人员的观念更新和转变，能够接受新的科学评价方法；②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育；③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）；④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。

P7第二章1.描述性研究（descriptive study）：是利用已有的或专门调查的资料，按不同地区、时间或人群特征分类，将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来的一类研究方法。

P102.现况研究（survey）：指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中的有关变量（因素）、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

循证医学第一章总论1.产生：疾病谱的改变；医疗资源有限且分布不均；医疗模式的转变；临床流行病学等方法发展和信息技术实用化（1992年，在JAMA上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章——《循证医学：医学实践教学新模式》）2.循证医学：慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。

是将最后的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。

（核心思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据；目的：解决临床问题）3.循证医学的特点：（1）决策的三要素：证据、资源和终端用户价值意愿1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（高质量证据的共同特征：科学和真实、系统和量化、动态和更新、共享和实用、分类和分级、肯定否定和不确定）；2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础；3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

（2）遵循四个原则：1）基于问题的研究：按PICOS原则将问题拆分：P（population）——关注什么样的人群/患者，I（intervention）——采取什么样的干预措施，C(compare)——对照措施是什么，O（outcomes）——结局指标有哪些，S（study）——纳入哪些研究设计2）遵循证据的决策3）关注实践的结果4）后效评价、止于至善4.实践循证医学的基本步骤（5步）：（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践的结果第二章怎样在临床实践中发现和提出问题1.临床问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防。

2.问题的种类：背景问题（一般性，基本现象描述）：关于疾病的一般知识问题，可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。

前景问题（特定性，侧重于比较、权衡、决策）：关于处理、治疗患者的专业知识问题，也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。

1.何为真实性？评价诊断真实性的指标有哪些？真实性又称准确度和效度。

真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。

评价真实性的指标：（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积2.简述Meta分析与传统文献的区别（1）传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量（2）Meta分析的功能：定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。

3.何谓预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或估计预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素影响因素：（1）早期诊断，及时治疗（2）患者病情（3）社会病情（4）社会经济地位家庭因素（5）疾病本身的特点（6）患者身体素质（7）医疗条件4.简述Meta分析的步骤（1）提出问题及立题（2）检索所有相关的研究文献（3）筛选出符合纳入标准的所有相关研究并注意进行严格评价（4）收集与提取必要的数据信息（5）制定综合定量分析与内容的框架图（6）绘制森林图（7）异质性检验（8）合并效应量的估计及统计推断（9）敏感性分析（10）总结报告5.循证医学实践遵循的原则四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善6.简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤循证医学是有意识地，明确地，审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

强调医生对病人的诊断和治疗根据：当前可得的最好的临床证据，结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿。

实施循证医学的基本步骤：（1）确定临床实践中的问题（2）检索有关医学文献（3）严格评价文献（4）应用最佳证据，指导临床决策（50评估1-4项的效果和效率，不断改进7.简述传统综述的含义及特点传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。

章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。

循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。

循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。

流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。

2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。

以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。

3 简述最佳证据的特性。

真实性、重要性、实用性、物美价廉。

4 请简述对循证医学中证据的理解。

证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。

要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。

循证医学(evidence based medicine)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。

P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。

每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1. 系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。

2．敏感性分析（sensitivity analysis）指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。

3．同质性检验（homogeneity test）指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。

如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。

确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。

另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P≤0.1，则表示有统计学异质性。

循证医学第十六章临床经济学评价证据的循证评价与应用主要内容•临床经济学评价概述•临床经济学评价的基本要素•临床经济学评价的类型•临床经济学评价方案及其流程•临床经济学评价研究证据的评价原则•临床经济学评价研究证据的临床应用一、临床经济学评价概述•卫生经济学（health economics）•是经济学领域的一个分支科学，是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。

•它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。

•临床经济学评价（health economics evaluation）•是临床经济学研究的主要内容之一。

•从资源的投放（成本）和效果两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。

它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。

二、临床经济学评价的基本要素有2类基本要素：）成本（cost）直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。

包括：•直接医疗成本：•指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。

如住院费、药费、诊疗费。

•直接非医疗成本：•指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。

直接非医疗成本因条件差异大，难以准确计算。

间接成本•又称生产力成本，是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。

如因病损失的工资。

隐性成本•指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。

这部分成本是难以估计的成本。

）健康产出效果•指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。

•效果指标可分为中间指标和终点指标两大类。

前者如血压、血糖，后者如心肌梗死、死亡。

应尽量采用终点指标。

效益是用货币单位对健康产出的量化测量。

分为：•直接效益•指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。