当前位置：文档之家 › 循证医学——疾病预后证据的评价与应用-精选文档

循证医学——疾病预后证据的评价与应用-精选文档

  • 格式：ppt
  • 大小：1.39 MB
  • 文档页数：87

下载文档原格式

  / 87

合集下载

疾病预后证据的循证分析与评价

疾病预后证据的循证分析与评价
1、如果一个预后研究文献所得的结论具有真实性， 又有临床和统计学意义，那么它的临床适用性如 何？是否适用于处理自己的临床病人？
首先要掌握自己的病人与引证的证据中所纳入的 病人在临床特征上是否相似。如前面所述，要求 掌握文献所描述的研究P的诊断、纳入和排除标准， 研究对象的特征（人口学特征、疾病特征），将 这些特征与自己的病人进行比较，如果相差不大， 研究结果适用于自己的病人。
2、了解文献提供的证据对我们所提供或告诉病人的 决定是否有重要影响。
如果证据提供证明：①疾病不治疗，对预后影响并 不明显，那么应该如实地向病人反映该事实，讨论是 否应该采取治疗。例如，研究已表明，华法令具有显 著降低风湿性房颤脑卒中的危险。在正项预后研究中 显示，非风湿性慢性房颤患者（青年一觎岁无心肺疾 病），经过15年，脑梗塞发生率仅为 l·3％，说明此 病预后尚好，不必需要采用抗凝治疗，在这种情况下 作任何治疗，都要考虑药物的副作用。又例如对无症 状裂孔庙、无症状结肠慈室等，本身预后很好，可称 为非疾病状态，可让患者放心。
（二）研究设计（design）方案：回顾性队列研究和生存分析方法 （三）研究场所（setting）：中山大学肿瘤防治中心胸外科 （四）研究对象（research subjects）：
医生结合专业知识进行判断 患者的疾病特征 以相关的预后研究文献所获得的科学证据
预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发 率、5年生存率，死亡率等。
进行综合性的判断和估计，其预测预后的结果 就可能接近患者的真实结局。
预后问题的三要素
定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大
预后研究中的常用设计方案
预后评定： 描述性研究 队列研究
预后因素研究 病例对照研究 回顾性或前瞻性队列研究 随机对照临床试验

疾病预后研究证据评价

疾病预后研究证据评价
37
2.判断临床意义和统计学意义(重要性）
二、预后估计的精度如何，即是否报告了预后结局
概率的95％可信区间
从统计学角度判断预后研究结果估计的精确性，
区间越窄，可信度越高，如果95％的可信区间
不包含1，表示研究结果具有统计学意义。
38
3.临床实用性：
2. 研究结果是什么
3. 研究结果对我的病人是否有帮助（适用性）
29
1 评价研究结果的真实性（Validity)
（1）病例是否经过认真确定并具有代表性，是否处于 病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段；
（2）随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访 到，并且随访完整； （3）是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断 结局； （4）如果研究亚组中有不同的预后结果，该结论是否 可靠。
10
队列研究（Cohort study）
11
Plasma fibrinogen level and long-term prognosis in Norwegian middle-aged patients with previous myocardial infarction. A 10 year follow-up study.
prospective study):
A cohort study follows one or more groups of people who have
not yet experienced the outcome of interest but all of whom could potentially experience it.
7
有关预后的EMB步骤
1. 文献结果的是否真实
（1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期开始随访

循证医学——疾病预后证据的评价与应用

循证医学——疾病预后证据的评价与应用
大样本的生存曲线
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A：10个患者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个患者
100 80 60 40 20 0 012345 时间（年）
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
第二节 疾病预后研究证据

循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用

循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间的绝对差值，该值越大，说明治疗 产生的临床效果越大。该指标较RRR更 能真实反映疗效大小。
公式： Ø 例如，上例经计算的ARR为：
（3）需要治疗的人数 （number needed to treat， NNT）
Ø 与对照组比较，应用治疗措施需要治疗 多少例患者，才可以预防1例不良结局 事件的发生。
Ø O - 结局 （outcome） Ø [T] - 问题类型 / 研究设计类型 （Type of question being asked/Type of
study design）
第二节 最佳治疗证据的
检索与收集
主要内容
Ø 查阅证据的基本方法 Ø 查阅证据时应关注的问题
一、查阅证据的基本方法
Ø RCT应该保证除了研究因素之外，其 它任何治疗包括支持疗法在组间都应一 致，这样才可能排除各种偏倚的影响， 以确保证据的真实性。
二、治疗性证据的重要性评价
只有具备一定的临床价值即重要性， 方可用于临床实践。重要性评价应注重两 个方面： Ø 正面的有效性 Ø 负面的不良反应
（一）治疗性研究证据的效应强度大小
n NNT是由特定时间研究结果所得，因 此，只有在同一时间内检测时，比较才 有效。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者 获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的 每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据 时除了主要的证据结果外，还应注意收 集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统 综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
一、治疗性研究证据的真实性评价

第十三章疾病预后证据的循证分析与评价演示文稿

第十三章疾病预后证据的循证分析与评价演示文稿
38
第38页，共69页。
2.研究对象都处于疾病早期或疾病的
同一阶段？研究起始点是否明确 ？
研究起始点最好在病程早期
Inception Cohort
至少应在相同病程阶段
Zero Time
首次出现某症状 （心律失常）
第一次确诊的病人 （心肌病
某种治疗后的病人
） （第1次PTCA
后)
第39页，共69页。
第14页，共69页。
一、预后因素（prognosis factors)
凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患 者具有这些因素，在疾病过程中，会影响某种结局的 发生概率。 例 MI前具有的2级和4级高血压较正常血压更增加MI
缓解期后各种原因的死亡。血压水平
UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往无心血管疾 病,其长期的发病率和死亡率与非DM有心血管病者相同。
第11页，共69页。
第二节 疾病预后的时态特点
二、疾病的临床病程
指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直 到最后结局所经历的全过程，其中临床医师可采
取医疗干预措施来改变其病程。
第12页，共69页。
第二节 疾病预后的时态特点
二、疾病的自然病史与临床病程关系
第13页，共69页。
第三节 影响预后证据的有关因素
即凭主观印象判定预后所产生的偏倚。
第49页，共69页。
A 需一定判断性思维的结果应用盲法 如：不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作
收集资料者应该即不知道患者的临床特征 ，也不知道要研究的预后因素。
B 客观的指标容易判断(death)不需盲法
第50页，共69页。
6.是否校正过影响预后的其他因素？
对重要的预后因素进行了调整？

疾病预后研究证据的评价和应用讲义

疾病预后研究证据的评价和应用讲义
以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并 发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分 析,追溯产生该种结局的有关因素。
原因
结局
病例－对照研究（Case-control study）
举例: 死于老年痴呆者较痴呆存活者素吗？）
老年痴呆死亡者 病例组 老年痴呆存活者 对照组 比较：行为异常发生率差异
第一步：提出临床预后问题
• 临床预后问题：76岁阿尔茨海默病妇女，什么时
候会死于痴呆？
• PICO转化：
– PATIENT: Old female with Alzheimer‘s disease or dementia
– INTERVENTION:- Any – OUTCOME:- survival (die) – COMPARISON:- No intervention or treatment
预后研究证据分级与推荐强度（牛津）
推荐强 证据
度
级别
I级 I a
Ib
Ic
II级 II a
II b
研究类型
同质性前瞻性队列研究的SR
观察结果为“全”或“无”的病例 系列研究 同质性回顾性队列研究、或同质性 的对照组未治疗的RCT的SR 回顾性队列研究、或对照组未治疗 的RCT
队列研究（Cohort study）
病例－对照研究（Case-control study）
特点
适用于病程长的疾病 节省人力、物力、研究时间 有偏倚：选择性偏倚（Selection bias)
回忆性偏倚(Recalled bias)
循证医学在疾病预后中的应用
临床三要点：
考虑患者关注和期望 使用最佳证据 结合临床专业知识
预后证据来自五个方面

询证医学 疾病预后证据的分析与评价


（二）临床病程（clinical course） 临床病程（ ） 临床病程即疾病的临床期， 临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现 症状、体征直到最后结局所经历的全过程。 症状、体征直到最后结局所经历的全过程。 临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。 临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。 由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理， 由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理， 而这些处理将会影响疾病的临床进程。 而这些处理将会影响疾病的临床进程。 病程的概念与疾病的自然史不同， 病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因 为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变， 为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变， 从而使预后发生改变。因此， 从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确 以上概念。 以上概念。
三、疾病的自然史和临床进程
（一）疾病的自然史（Natural history） 疾病的自然史（ ）
它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下， 它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下 ， 疾病从 发生、发展到结局的整个过程。 发生、发展到结局的整个过程。 它可以粗略地分为以下四个阶段： 它可以粗略地分为以下四个阶段： 1、生物学发病期（biologic onset） 、生物学发病期（ ） 各种致病因素相互作用， 引起机体有关器官、 各种致病因素相互作用 ， 引起机体有关器官 、 组织的 生物学反应性病变， 这时一般仅仅是一些微观上的变化， 生物学反应性病变 ， 这时一般仅仅是一些微观上的变化 ， 如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变， 如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变 ， 患者无任 何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。 何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
（三）预后因素与危险因素的关系

循证医学：第13章 疾病预后研究证据的评价与应用

Up to Date
MEDLINE
35
第三步：评价预后证据
表2 评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性
研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期
研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象
是否采用客观的标准和盲法判断结果
是否校正了重要的预后因素
研究结果的重要性
研究结果是否随时间改变
什么时间会发生？(定时)
受哪些因素影响 ？(预后因素)
5
预后的概念
预后(Prognosis)：指疾病发生后，对将来
发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、死
亡、伤残、并发症等)的预测或估计 。
6
传统预后的判断方法
根据自己的临床经验
专业知识
综合判断
结合病人的病情
困难：复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多，
某种结局的发生概率。
9
预后因素(prognosis factors)
病情、诊治时间
病程、合并症
年龄
性别
预后
个性特征
身体素质
社会经济地
位家庭因素
疾病特有因素
10
急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别
RISK
Risk factors
PROGNOSIS
Prognostic factors
Age
Age
Male
❖ 零时不当偏倚
39
研究起始点最好在病程早期， 至少应在相同病程期
Zero Time
首次出现某症状
Inception Cohort 第一次确诊的病人
某种治疗后的病人
40
第三步：评价预后证据
评价研究结果的真实性（Validity)

疾病预后证据的研究与评价(本科循证医学

影响因素的研究。
预后估计的要求：专业知识+ 患者的疾
病特征+ 预后文献提供的科学证据，进
展综合性判断和估计，使预测结果尽可
能接近患者的真实结局。
2021/8/8
8
二、预后研究的目的
1〕研究疾病对人类的危害性：
对无特殊治疗的疾病—了解其自然转归。
有治疗方法的疾病—研究干ห้องสมุดไป่ตู้后的转归。
2〕探索影响疾病预后的重要因素：
年的人数观察满年的人数年生存率20171118231965年某市肿瘤医院总结曾在该院作过手术的607例乳腺癌病例随访10年的累积生存率607例乳腺癌术后生存率计算表术后年数期内死亡人数dx期初观察人数nx订正观察人数nx5期间死亡概率qx期间生存概率pxx1年累积生存率px18生存率的标准误spx1635960757550102508975089750012671694854495015350846507597001865543345317501354086460656800218383024722800131608684057040023931131791635007950902505250002521351220005740942604949002612114102915015300847004192002886761500650093500392000301524450067409326036560031734280000001000003656003172017111824经寿命表法计算出的生存率资料可以制作生存率曲线图
情况
(2)信度：用该量表检测后所得结果的可靠程度。可
用量表内各项指标在统计学上的一致性及重复测量
时结果间的吻合程度来表示。
(3)灵敏度：指量表能够正确地反映病人细微的病情

循证医学——疾病预后证据的评价与应用共89页

循证医学——疾病预后证据的评价与应 用
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

bd
对照
d
－
队列研究和病例对照研究证据的评价
——纽卡斯尔-渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
队列研究和病例对照研究证据的评价 ——纽卡斯尔-渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
第三节 疾病预后及其影响因素
预后因素（Prognostic factor）
3.回忆性偏倚（recall bias）
指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究 对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完 整性与真实情况间存在的系统误差。
4.失访偏倚
指在研究过程中，某些选定的研究对
象因种种原因脱离了观察，令研究者无法
继续去随访，由此所造成的对研究结果的 影响称为失访偏倚。
5.测量偏倚
2.预后证据质量取决于科学的研究设计与
方法。因此，在分析和评价的时候，要用
好临床流行病学的知识与方法。
3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循 证医疗决策。
第二节
疾病预后研究证据 及其特征
一、疾病预后的时态特点
（一）疾病的自然史（ Natural history ）
二、查找预后证据的目的
1. 了解疾病对患者的危害性（如疾病的自愈性、
致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率
等），从而帮助医疗决策。
2.探讨影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等），
为采取有效措施改善预后提供依据。
3.探讨改善预后的具体措施。
三、分析与评价预后证据的作用与价值
1.掌握有关疾病预后结局事件的准确证据，有利 于对有关疾病进行预后判断。
凡是影响疾病预后的因素均称为预后
因素，若患者具有这些影响因素，其病程 发展过程中出现某种结局的概率就可能发 生改变。
预后因素与危险因素的区别
1.含义上不同
危险因素指能增加发病危险性的因素，
预后因素指对已患某病者的疾病结局产生 影响的因素。
2.发生率不同
危险因素预计的是低概率事件。一个
临床医生很难对暴露后的危险性进行确切
由于各医院的性质和任务不同，各医 院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
2.存活队列偏倚（survival cohort bias）
从各医院收集病例组成队列进行预后研 究，由于收集的队列不是起始队列，而是从 该病病程中某一时点进入队列，且都是存活 病例，即可导致存活队列偏倚。
4.转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走
向不同的结局，且同一种疾病在不同的 患者身上其结局也会不同 → 或痊愈或致 残或死亡。
动脉内皮功能失调 －动脉硬化的始动因素
（二）临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病 开始出现症状、体征直到最后结局所经历 的全过程。
对研究所需指标或数据进行测定时 所产生的的偏倚即为测量偏倚。
6.零时不当的偏倚
所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每
第十五章 疾病预后证据的 循证评价与应用
第一节
预后证据在临床实践中
的作用与价值
一、预后（Prognosis）的概念
疾病的预后，指的是患者患病后，从发病
到最终结局（痊愈、病残或死亡）的全过程中， 根据患者的具体病情等实际情况，事前对结局 事件的预测。通常用概率值表示。
预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及 其影响因素的研究。 它涉及到： （1）将发生什么结果（定性）； （2）发生不良结局的可能性有多大（定量）； （3）什么时候会发生（定时）； （4）哪些因素与预后结局有关。
它是指在不给任何治疗或干预措施的
情况下，疾病从发生、发展到结局的整个 过程。
பைடு நூலகம்
它可以粗略地分为以下四个阶段：
1.生物学发病期（biologic onset） 各种致病因素相互作用，引起机体有关
器官、组织的生物学反应性病变，这时一般
仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平 的改变或组织学上的细微改变，患者无任何
（一）队列研究
队列研究被认为是预后研究最佳的设计 方案，其设计模式为：
结果事件阳性 暴露组
研究对象 追踪 随访 非暴露组 结果事件阴性 结果事件阳性 结果事件阴性
（二）病例对照研究
特点：
设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
病例对照研究基本原理
研究方向
比较 人数 暴露 分组
a
a c
+
病例
c b
－ +
临床病程是疾病在医疗干预条件下的 演化过程。由于在这种情况下患者会经历 多种方法的治疗处理，而这些处理将会影 响疾病的临床进程。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程 可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施） 而发生改变，从而使预后发生改变。因此， 在预后研究中应明确以上概念。
二、预后研究证据的类型
症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
2.亚临床期（ subclinical stage ）
这一时期机体相应系统、器官或组织
的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病 症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。
不过如采用一些敏感度高的特异检查，则
可能发现疾病引起的改变。
3.临床期（clinical stage ） 患者出现明显的临床症状与体征，自 动到医院就诊，因此，医院的临床医师接 触最多的是这一时期的患者。
估计，这有赖于专题研究的结果；预后描 述的是相对频繁的事件，有经验的临床医 生常可以在一定程度上进行估计。
3.两者作用所产生的结果不同
危险和预后描述的是不同的现象，对危
险而言，事件是疾病的发作。就预后而言， 事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现
并发症、残疾和痛苦等。
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用，
既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
1. 人口学因素
2. 体质与心理因素 3. 疾病特点
4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素
5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias）