妇科宫腔镜进修总结报告
一、引言
妇科宫腔镜是一种通过体内腔镜观察和操作的技术，被广泛应用于妇科诊断和治疗中。本次进修课程是为了提高我的妇科宫腔镜技术水平，增加临床工作的效果和质量。通过进修学习，我对妇科宫腔镜的基本原理、操作技巧、并发症及其处理方法有了更深入的了解。在这篇报告中，我将总结我在进修期间所学到的知识和经验，并对未来的发展提出建议。
二、妇科宫腔镜的基本原理
妇科宫腔镜是一种通过将腔镜插入宫腔内，观察宫腔和子宫内膜病变，进行相关诊断和治疗的技术。它可以提供清晰的视野，同时避免了开腹手术的痛苦和恢复期的长时间。宫腔镜由光源、光纤、镜筒和摄像系统组成，通过宫颈插入宫腔，并将影像传输到显示屏上供医生观察和分析。
三、妇科宫腔镜的操作技巧
在进修期间，我学习到了妇科宫腔镜的基本操作技巧。首先，术前准备非常重要，包括对患者的评估、合适的麻醉方法选择以及对设备的检查和准备。其次，正确的插入和定位腔镜是保证手术顺利进行的关键。在插入过程中，要注意避免损伤宫颈和子宫壁，确保腔镜进入宫腔。操作过程中，要熟练掌握腔镜的运动，包括上下、左右和旋转等方向的移动。此外，操作者还需要熟练使用手术器械进行诊断和治疗，例如取材活检、切除息肉、刮宫等。
四、妇科宫腔镜的临床应用
妇科宫腔镜在妇科临床中有着广泛的应用。它可以用于宫腔内膜病变的诊断和治疗，如子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等。此外，宫腔镜还可以用于子宫肌瘤的切除、子宫内膜癌的治疗和输卵管堵塞的疏通等。通过宫腔镜技术，医生可以在不开腹的情况下，准确地观察和处理病变，避免了传统手术的创伤和恢复期的长时间。
五、妇科宫腔镜的并发症及处理方法
尽管妇科宫腔镜是一种相对安全的技术，但仍然存在一些并发症的风险。常见的并发症包括宫腔穿孔、子宫出血、感染和输卵管损伤等。为了避免并发症的发生，操作者需要熟练掌握宫腔镜的操作技巧，注意避免过度拉扯和损伤组织。一旦发生并发症，应立即采取相应的处理方法，如止血、缝合和抗感染治疗等。
宫腔镜手术并发症的临床分析及预防
【摘要】 目的 探讨宫腔镜手术并发症的病因、诊断、治疗及防治措施。方法 为236例患者施行宫腔镜诊治。结果 12例发生严重并发症，其中子宫穿孔或不全穿孔5例；大出血2例；宫腔粘连3例；体液超负荷综合征1例；空气栓塞1例。结论 宫腔镜手术为经验依赖性手术，需要医生，护士、麻醉师良好配合，提高手术技巧，控制手术时间和灌注液的用量，严密观察，以避免或减少各种并发症的发生。
【关键词】 宫腔镜术；并发症
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.152 文章编号：1004-7484（2013）-09-4921-02
宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，其诊治的优越性是“一孔之见，一目了然”，因直观、准确、有效、微创等优点成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法，近年来，随宫腔镜的普遍应用，宫腔镜诊治过程中出现的各种并发症也随之出现。
宫腔镜手术虽具有不开腹、患者康复快等优点，但是也可能发生严重的并发症，需要引起重视。现将我院在236例宫腔镜手术中发生的12例不同的严重并发症报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年4月——2012年12月，我院共行宫腔镜手术236例；本组患者18-56岁，出现各类不同的并发症12例。 1.2 宫腔镜检查的适应症 ①子宫异常出血；②不孕症和反复自然流产；③b超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有宫腔内异常或可疑者；④子宫畸形或有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者；⑤怀疑有子宫内膜癌及其癌前病变者。
1.3 手术方法 接受宫腔镜手术的患者术前1d口服米非司酮50mg，早晚各1次，术时取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，采用丙泊酚静脉麻醉；以5%葡萄糖溶液或生理盐水为宫腔灌流液，灌流压力为13.3-15.3kpa，灌流的速度240-260ml/min。用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入灌流液，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。
国际妇产科学杂志２００８年ｌＯ月第３５卷第５期 Ｊ Ｉｎｔ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，Ｏｃｔ．２００８，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．５
讲座
官腔镜并发症防治的现代观点
夏恩兰
宫腔镜临床应用已有２Ｏ年的历史，一直被认为是安
全、有效、简单、微创技术。随着官腔镜广泛应用，术后随访
时间延长，临床资料的积累和科学研究的深入，现在认为
其并发症虽少，但有些并发症会危及生命，如空气栓塞、经
尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ）综合征、出血、感染和未及时发
现的子宫穿孔等，但这些并发症严加预防是可以避免的。
目前中国宫腔镜应用日趋普及，由诊断发展到手术治疗，
强调其安全性，强化安全意识，以便趋利除弊，将有利于官
腔镜临床应用的开展。
宫腔镜并发症发生率及顺位变化
近年来，由于技术和设备的进步，官腔镜并发症的发
生率已由１９９５年的１２％下降到２００７年的３％。２０世纪９０
年代初，ＴＵＲＰ综合征居其并发症的首位。随着医生认识
无电解质灌流液对人体病理生理影响的深入和可以用生
理盐水灌流的等离子双极电切镜问世，ＴＵＲＰ综合征的发
生率已大为减少和减轻，如今最常见的并发症是子宫穿
孔。子宫穿孔引发的子宫出血使术中出血上升为宫腔镜
并发症的第２位。有关手术类型与并发症的关系，以宫腔
粘连发生的几率最高（４．４８％），经宫颈子宫黏膜下肌瘤切
除术（ＴＣＲＭ）￣ｋ宫颈子宫中隔切除术（ＴＣＲＳ）次之。远期
并发症以经宫颈子宫内膜切除术（ＴＣＲＥ）发生率最高。
术中并发症
一、子宫穿孔
１．高危因素①在患者方面有宫颈狭窄，宫颈手术
史，子宫屈度过大，宫腔过小等。②在术者方面有经验不
足，对设备不熟悉，没有足够的解剖学知识和缺乏技巧，以
致扩宫力量过强，宫内视野不清和缺乏超声监护等。
２．临床表现①宫腔塌陷，视线不清。②超声见子宫
周围有游离液体，或灌流液大量翻滚涌入腹腔。③宫腔镜
可看到腹膜、肠管或网膜。④腹腔镜监护见到浆膜透亮、起
岭南现代临床外科2020年6月第20卷第3期LingnanModernClinicsinSurgery，June.2020，Vol.20No.3
宫腔镜手术是内镜外科的一个分支，最早由Neuwirth和Amin首次报道，随着近半世纪的发展，在临床上得到广泛的应用［1］。在我国，宫腔镜手术主要用于宫腔内病变的诊断和治疗，具有创伤小、出血少、手术时间短、费用低等优点［2］。随着宫腔镜手术在临床应用的普及，手术并发症的报道逐渐增多［3⁃5］。水中毒是一种严重的宫腔镜手术并发症，文献报道的发生率<5%，主要是由于大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症，临床上处理不及时会严重危及患者生命［4，6，7］。本文通过报道本院1例宫腔镜术中发生严重水中毒病例，并针对水中毒的发病机制、处理原则和防治措施进行文献复习，为临床工作者提供一些参考与建议。1病例介绍1.1一般资料患者，女，24岁，60kg，此次因“月经量减少2年余”入我院，诊断为宫腔粘连（重度周围型），拟行“宫腔镜检查+宫腔粘连松解+腹腔镜检查+腹腔镜下宫颈环扎术”。术前访视，患者心肺功能正常，术前各项检查均正常，ASAⅡ级，既往行流产清宫术两次，引产手术一次，宫腔镜下宫腔粘连松解术三次。宫腔镜手术并发严重水中毒一例报告并文献复习郭伟兵，孟轲，叶西就，曹兵兵*［摘要］宫腔镜手术是目前临床上常见的微创妇科手术类型，在我国各级医院均有开展。宫腔镜手术虽然创伤小、时间短，但手术过程中会出现许多并发症。水中毒是宫腔镜手术的并发症之一，严重时危及生命，需要及时处理。现报告1例宫腔镜手术并发水中毒的病例，并结合文献对其发病机制、处理原则与预防措施进行复习。麻醉医生需要提高警惕，熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，保障患者的安全与手术的顺利进行，这对于患者预后及转归具有重要的意义。［关键词]宫腔镜；水中毒；治疗doi：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2020.03.027中图分类号：R619.4文献标识码：AAcasereportofseverewaterpoisoningduringhysteroscopysurgeryandreviewofliteratureGUOWei⁃bing，MENGKe，YEXi⁃jiu，CAOBing⁃bingDepartmentofAnesthesiology，SunYat⁃senMemorialHospital，SunYat⁃senUniversity，Guangzhou510120，ChinaCorrespondingauthor：CAOBing⁃bing，***********************［Abstract］Hysteroscopicsurgeryisacommontypeofminimallyinvasivegynecologicalsurgery，whichhasbeenwidelyusedinhospitalsofChina.Althoughhysteroscopyhaslittletraumaandshortsurgerytime，manycomplicationsmayoccurduringtheoperation.Waterpoisoningisoneofthecomplicationsofhysteroscopicsurgery，whichislife⁃threateningandneedtobetreatedtimely.Here，wereportacaseofseverewaterpoisoningduringhysteroscopicsurgery，andexploreitspathogenesis，managementprinciplesandpreventivemeasuresafterreviewingtheliterature.Anesthesiologistsshouldbeabletograsptherelevantknowledgeofcomplicationsduringhysteroscopicsurgery，andensurepatientssafetyandoperationsmoothly，whichhaveagreatsignificanteffectonpatientsprognosisandoutcome.［Keywords］hysteroscopy；waterpoisoning；treatment作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科，广州510120*通讯作者：曹兵兵，Email：***********************386岭南现代临床外科2020年6月第20卷第3期LingnanModernClinicsinSurgery，June.2020，Vol.20No.31.2麻醉及术中经过患者入手术室后常规开放上肢静脉通道，给予羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液（万衡）500mL缓慢滴注，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），入室NIBP130/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）90次/分，律齐，SpO297%。麻醉方式选择静吸复合麻醉，无诱导前用药，静脉推注丙泊酚100mg（分次推注），依托咪酯12mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵12mg后，可视喉镜引导下顺利置入7.0#气管导管，调节呼吸参数维持呼吸末二氧化碳（ETCO2）35~45mmHg。选择左桡动脉进行动脉穿刺测动脉血压（ABP），麻醉过程生命体征平稳。患者取截石位，消毒铺巾后准备手术，连接宫腔镜，宫腔镜置入顺利，术中使用5%甘露醇为膨宫液，设置膨宫压力为150mmHg，流量为500mL/min。手术开始时间为09：30，宫腔镜下见宫腔底部及宫腔左侧前后壁粘连，宫底右侧角见深约0.5cm窦道形成，遂使用单极分离宫底粘连带；当手术进行至09：53时，监护仪示HR突然增快，ABP下降，立即听诊双肺，呼吸音尚清晰，眼睑、球结膜无水肿，动脉血气与电解质分析提示：pH7.236、PCO248.7mmHg、PO2143mmHg、K+4.0mmol/L、Na+106mmol/L、Ca2+0.92mmol/L、Cl⁃83mmol/L；限制液体入量，静脉持续泵注去甲肾上腺素维持血压100~95/65~60mmHg，立即静注呋塞米20mg，静脉滴注10%氯化钠3g、10%葡萄糖酸钙1g纠正电解质紊乱。继续手术至10：17，患者ABP骤降至85~80/40~35mmHg，SpO2间断降至95%，需大剂量去甲肾上腺素维持ABP，急查动脉血气与电解质分析：pH7.157、PCO248.9mmHg、PO2103mmHg、K+4.6mmol/、Ca2+0.79mmol/L，而Na+与Cl⁃已经低于检测下限，无法测出；嘱术者立即停止手术，退出宫腔镜，听诊双肺未及明显湿啰音，改吸纯氧后SpO2升至99%，甲强龙40mg、呋塞米20mg静脉注射，快速静脉滴注10%氯化钠3g、10%葡萄糖酸钙1g纠正电解质紊乱。于10：32和11：10复查动脉血气与电解质分析，期间再次静注呋塞米20mg，分次给予10%氯化钠12g、10%葡萄糖酸钙3g来纠正电解质紊乱；11：56再次复查动脉血气与电解质分析：pH7.166、PCO256.9mmHg、PO2120mmHg、K+5.0mmol/L、Na+112mmol/L、Ca2+1.10mmol/L、Cl⁃87mmol/L，ABP、HR和SpO2已趋平稳，继续手术至12：25结束，此时共输注胶体液500mL，晶体液500mL，尿量为4000mL，出血无法统计。考虑患者血流动力学及电解质好转，术毕转入麻醉后恢复室（PACU），继续复查血气与纠正电解质紊乱，静脉缓慢滴注10%氯化钠4g，患者麻醉苏醒期平稳，于13：08清醒拔管，继续面罩吸氧，严密监测生命体征与电解质。14：05复查动脉血气与电解质：pH7.221、PCO249.5mmHg、PO2224mmHg、K+3.6mmol/L、Na+131mmol/L、Ca2+1.13mmol/L、Cl⁃101mmol/L，PACU期间输注晶体液500mL，尿量1700mL，患者意识清楚，诉无明显疼痛与呼吸不畅，Steward评分6分，安返病房。待患者生命体征平稳后，继续手术至12：25结束。1.3术后随访患者术后予抗感染和对症治疗，当天复查生化未见明显异常，诉无不适，于术后第二天出院。2讨论宫腔镜作为一种微创内镜技术，具有很多优点，在临床上普遍开展［2］。宫腔镜的并发症有子宫穿孔、大出血、空气栓塞、感染、低体温、酸中毒和水中毒等，如不及时发现并处理，将会造成严重的后果［3，5，8，9］。因此，麻醉医生必须熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，包括发病机制、处理原则与预防措施，保障患者的安全与手术的顺利进行。宫腔镜水中毒是指宫腔镜手术中大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症［4，6，7］，本文就以宫腔镜水中毒进行讨论。Jansen等［4］总结13600例宫腔镜手术发现宫腔镜下行宫腔粘连松解术各种并发症的发生率为4.48%，远高于宫腔息肉电切术（0.38%），另外术中并发症的发生率与术者的经验相关。2.1发病机制目前的文献报道认为宫腔镜术中并发水中毒与手术时膨宫压力、操作时间长短、手术创面血窦开放程度等有关［5］。膨宫液通过两种途径可被吸收入血：①顺着压力差经手术创面开放的血窦入血；②通过开放的输卵管，经腹膜吸收。膨宫液被大量吸收入血后，机体循环容量异常增加，血浆渗透压降低，出现稀释性低钠血症，心脏负荷增加，387岭南现代临床外科2020年6月第20卷第3期LingnanModernClinicsinSurgery，June.2020，Vol.20No.3处理不及时会出现急性左心衰，同时细胞外渗透压下降导致水向细胞内移动，严重者会出现急性肺水肿与脑水肿甚至死亡。2.2处理原则宫腔镜手术并发水中毒需及早发现，及早去除病因。水中毒处理的关键在于纠正以低钠血症为代表的电解质紊乱及进行利尿脱水治疗，必要时予抗生素抗感染治疗。在纠正低钠血症时，静脉补钠的速度不宜过快，应根据血气电解质结果进行调整，避免出现渗透性去髓鞘作用。如果出现肺水肿则以强心利尿为主，加用3~5cmH2O呼气末正压（PEEP）通气，维持水电解质平衡［5］。2.3预防措施针对并发症的预防比治疗更加重要，我们根据前文介绍的发病机制进行预防：①控制膨宫压力：文献报道膨宫压力是影响膨宫液吸收的重要因素，膨宫压力设定推荐低于人体平均动脉压，因此推荐的膨宫压力为80~100mmHg，既可以满足手术显露视野的需要，也能避免膨宫液过度的吸收［10］；②宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏以及血窦的开放直接导致膨宫液的持续大量入血，对于手术范围大、累及宫腔深层肌层以及复杂病情的手术，尽量改变术式或进行二次手术［5］；③对于一般的宫腔镜检查，首选椎管内麻醉，因为患者意识清醒，根据患者精神状态可及时发现水中毒的情况，麻醉平面建议控制在T10水平，而预期手术出血多、病情复杂导致手术时间长的手术，推荐全身麻醉，气管插管来控制气道的安全，同时行桡动脉穿刺测ABP和动脉血气电解质分析。患者在全麻状态下，无法从水中毒初期的头晕、头痛等中枢神经系统症状进行判断，因此麻醉医师需要密切观察膨宫液入量情况、手术进程，及时检查血气和电解质情况。④有研究者显示双极电切术，手术时间短，对机体电解质影响小，与传统的单极电极系统相比，使用双极电极系统安全性更好［13］。3总结本例患者术前检查提示重度混合型宫腔粘连以及多次清宫手术史，我们预期水中毒的风险较高，且同时进行腹腔镜手术，因此选择气管插管的全身麻醉较为合适，同时进行动脉穿刺，监测ABP和血气电解质。在此次水中毒病例中，经过我们及时发现和处理，避免了肺水肿等更严重并发症的发生。麻醉医生要提高警惕，熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，保障患者的安全与手术的顺利进行。参考文献［1］NeuwirthRS，AminHK.Excisionofsubmucusfibroidswithhysteroscopiccontrol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