谵妄评估量表(CAM-ICU)

ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的 处理 (2013年指南)：
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观 察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。
不再推荐采用NRS（数字评分法）评估
不再根据生理指标评估疼痛
2013指南疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
2013指南躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重庆市綦江区人民医院
ICU常用评估量表 （疼痛、镇静、谵妄）
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应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证
• 评价疾病严重程度
• 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
ICU常用评估量表
• 免除疼痛，是患者的基本权利。 • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
疼痛评估
疼痛是患者的主观感受
病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉
采用有效评估方法
疼痛级别评估法

最新：ICU病人诡妄的系统评估一、什么是澹妄？诡妄，又称为急性脑综合征。

它并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。

表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。

通常起病急，病情波动明显。

该综合征常见千老年患者，患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。

图片1、澹妄不仅是稍神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征。

2、澹妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。

[1]二、诡妄的相关危险因素有哪些呢？易患因素：高龄、酗酒、高血压、老年痴呆疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物三、诡妄对患者的危害有多大呢？I CU诡妄，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用[2]。

机械通气患者的诡妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过65％的ICU患者的澹妄未被医生和护士发现[3]。

有研究表明，早期危险评估和护理预防能有效降低诡妄发生率，而且能改善患者预后[4]。

四、如何去评价与评估方法那么我们在临床工作中该如何去评价患者诡妄呢？评估方法又有哪些呢？1、精神疾病诊断与统计手册第五版(DSM-5)诊断标准是澹妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基千DS M 的量化表。

有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。

2、目前澹妄的快速筛查方案包括：(1) 3 min澹妄诊断量表(30-CAM)[5]30-CAM评估内容包括4个方面：需在3min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目、10项可观察项目。

心精神状态急性改变或反复波动；＠注意力障碍；＠意识水平改变；＠思维无序或思维紊乱。

由10个被评估者回答条目，10个观察者评估条目和2个仅在＠未勾选同时＠、＠及＠均被勾选的时候评估的条目组成，每项条目均由“正确＂“不正确＂判定。

最终通过＠＋＠＋＠／＠进行结果的最终判定：存在诡妄／不存在澹妄。

特征2、注意力障碍
“再增加一根手指”（如患者只有一只手能动）
80岁PD术后患者顺利撤机，早晨9点拔管。
CAM-ICU阴性无谵妄
目前RASS评分为0，清醒且平静
和
如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估指令性执行吗？
特征1、意识状态急性改变或波动
每天评估要更换图册
CAM-ICU实际应用中的常见问题
特征3、意识水平改变
“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次不做示范） 或
“4再.增加您一能根手否指用”（榔如患头者锯只有木一只头手？能动）
无 0-2个错误 RASS不为0
CAM-ICU阴性 无谵妄
CAM-ICU阴性 无谵妄
CAM-ICU阳性 谵妄存在
CAM-ICU阴性 无谵妄
特征1常见问题
特征2常见问题
Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估） 吗？患者发生谵妄了吗？
CAM-ICU实际应用中的常见问题
——CAM-ICU培训手册
病例学习1
◎ 80岁PD术后患者顺利撤机，早晨9点拔管。停用 镇静药物后一直清醒平静。患者术前认知功能完 好。
◎ 夜间出现阶段性躁动，RASS评分-1-+3分 ◎ 能够正确回答所有问题，并能认知检查者伸出的
手指数，完成指令执行。数字法检查中捏手完全 正确。
特征1、意识状态急性改变或波动
评分：本检查根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算
依次念以下数字6 8 5 9 8 3 8 8 4 7
和 如果RASS评分-4或-5分，停止评估（患者无意识），过一会再评估
谵妄评分表CAMICU的运用
依次念以下数字6 8 法 特征1：意识状态急性改变或波动

CPO■疼痛评分: , 就有意义RASS 镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)镇静目标-白天，夜间谵妄评估（CAM-ICU）谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。

目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（The con fusi on assessme nt method for the diag no sis of delirium in the ICU ，CAM-IC U）” 。

CAM-ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。

表五.ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）3若过去24hr 内RASS 有液动,如有|,2等等#就算有变化 」有变化」, __ \覆耆因预踐或观r 对你丈评估眈配不配合4)停止评估谨妄u -2-/腿机敌手51!试:对罢香说"拢要对你谟十个毅凯当你听 到数字T"就握住我笔手".用正需的音谒蚕以下数字 耐」亠时1751 q 1丄3石"1捋：兰憲耆在 r 砒握手或当不是-1"握手时r 霁算星错误.屮盲识程度*蓑若重一^ RASS 评分RASA2谵妄评估流程简图错淚注个」思维素乱评怙-是mt®丄 A 爼(A or B) t1. 2. 思维素乱评怙寸旨令題- 3 and B)+芒头浮在水面上吗？ 4 海里有鱼吗？ 4 —斤比两斤■重？ i 你可亂用嘟头钉钉子吗7丄 电8^41. ;k 头浮在水面上吗？丄2. 海里有老虎吗？ 43. 两斤比一斤重？ 4 斗•你可朋樋： A 对重者说；・举出这么籟个手 m 〔嗤查耆铉耆面前举出 两侍指)IB “现在用另一只手做一样的事”〔不要童菠手指世数目h * ［总》«血\〔^好每天交替使用注:若病里可阪完超介命令 为正确.卩上战閣甌的病人可不做这个指令题「如 是菲题错误超过1个就认为思维萦SL停止评估无谨妄第二步：漕妄评估(CAM-ICU)精神舷改娈的急性发柞峻丸〔精译 状蕊RASS. GCS 改娈)停止评估无谄妄"停止评估谱妄RASS^O*-。