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谵妄评估量表
第四个评估量表是谵妄评估量表（CAM-ICU）。
首先需
要评估患者的镇静状态，使用Richmond躁动镇静量表（RASS）进行评分。
RASS评分范围从+4到-5，对应着不同
的术语和描述。
+4表示明显的好战暴力行为，对工作人员构
成直接危险；-5表示对身体刺激无反应。
在评估镇静状态后，才能进行谵妄评估。
谵妄评估量表（CAM-ICU）是用于评估重症患者是否出
现谵妄的工具。
该评估量表包括四个项目：意识清晰度、妄想、注意力和记忆力。
每个项目都有相应的标准和评分方法。
例如，在意识清晰度项目中，评估者需要询问患者的姓名、年龄、时间和地点，然后根据回答的正确性进行评分。
使用CAM-ICU评估谵妄时，需要注意评估者的培训和经验。
评估者需要熟悉评估量表的使用方法和评分标准，以避免评估误差。
同时，评估者需要与患者建立良好的沟通和信任关系，以便获取准确的信息。
谵妄是一种常见的重症患者并发症，可能导致患者的预后恶化和长期认知功能障碍。
因此，及早发现和治疗谵妄非常重要。
CAM-ICU评估量表是一种简单、快速和有效的工具，可用于帮助评估重症患者是否出现谵妄。
谵妄评估量表
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四、谵妄评估计表（ CAM-ICU)
第一步，评估冷静状态（ Richmond 躁动冷静量表， RASS ）
得分 术语 描绘
+4 攻击行为 显然的好战暴力行为，对工作人员组成直接危险
+3 特别躁动不安
抓或拔掉各样引流或导管，拥有攻击性
+2 躁动不安 屡次的无目的动作，与呼吸机抵挡
+1 浮躁不安 忧虑不安，但动作不是剧烈的攻击
清醒且沉静
-1
昏昏欲睡
不可以完整清醒， 但声音刺激可以叫醒并保持觉悟状态 （睁
眼，眼睛接触≥ 10 秒）
-2 轻度冷静状态 声音可以叫醒并有短暂眼睛接触（≤
10 秒）
-3 中度冷静状态 声音刺激后有反响或睁眼（无眼睛接触）
-4 深度冷静状态
对声音刺激无反响，但对身体刺激有反响或睁眼
-5
不行唤醒
对身体刺激无反响
如 RASS 得分 -3 -- +4 ；进行下一步评估。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表每天早上6点，准时推送护理干货！—转载应经“ICU护理之家”同意—ICU护理之家我们的圈子很大，朋友很多！CPOT疼痛评分RASS镇静程度评估表谵妄评估(CAM-ICU)谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。
目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。
CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。
ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改变或起伏不定评价指标病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。
如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？小程序， ICU护理之家护理读书汇，交易担保，共读一本书，同是一家人！小程序2、注意力散漫评价指标病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。
）3、思维无序评价指标若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4.意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）评价指标清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。
重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒期患者中使用的信效度分析刘尚昆1,梅伟13,张治国2,吴震1,刘光跃3,Y oanna Skrobik 4,田玉科1摘要:目的检测重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist ,ICDSC )的信度和效度,为测评全麻术后麻醉苏醒期患者的谵妄状态提供有效工具。
方法根据ISPOR 指南,对国际通用的ICDSC 进行编译,制定中文版ICDSC ,对228例手术后麻醉恢复室留观患者进行谵妄评估,对中文版ICDSC 进行信度和效度分析。
结果中文版ICDSC 内部一致性Cronbach ′s α系数为0.74,评分员间信度为0.90;以DSM 2Ⅳ诊断结果为金标准,ICDSC 诊断域值≥4分时,敏感度为0.97,特异度为0.83,阳性预测值为0.52,阴性预测值为0.99,ICDSC 与DSM 2Ⅳ总一致性的Kappa 值为0.59(P <0.01)。
ROC 曲线下面积为0.93。
结论中文版ICDSC 具有满意的信度和效度,具有较高的诊断效能,可作为麻醉恢复室谵妄筛查工具,但诊断阳性者仍需专科医生进一步鉴别诊断排除其他疾病。
关键词:谵妄; 重症监护谵妄筛查量表; 信度; 效度; 麻醉恢复室中图分类号:R472.3;R614.2 文献标识码:A 文章编号:100124152(2010)1020004204 DOI :10.3870/hlxzz.2010.10.004R eliability and validity of the Chinese version of I ntensive C are Delirium Screening Checklist in post 2anesthesia care unit ∥L i u S hangk un ,Mei Wei ,Zhang Zhi guo ,W u Zhen ,L i u Guangy ue ,Yoanna S k robik ,Tian Yuke ∥(De partment of A nesthesiology ,Tong j i Hos pital ,Tong j i Medical College ,H uaz hong Universit y of S cience and Technolog y ,W uhan 430030,China )Abstract :Objective To assess the reliability and validity of the Chinese version of Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICD 2SC )in a post 2anesthesia care unit.Methods The translation and cultural adaptation of ICDSC was done according to the ISPOR guidelines.Then the Chinese version of ICDSC was used to screen delirium in 228patients staying in post 2anesthesia care unit ,and the reliability and validity of the Chinese version ICDSC was calculated.R esults The Chinese version ICDSC had high internal con 2sistency ,with the Cronbach ′s αcoefficient being 0.74;the intraclass correlation coefficient (ICC )for the ICDSC was 0.90.I f the results of DSM 2Ⅳscreening were taken as the gold standard ,with a cut of ICDSC score ≥4,the sensitivity of ICDSC was 0.97,the specificity was 0.83,the positive predictive value was 0.52,the negative predictive value was 0.99,and the overall cross 2validated Kappa was 0.59(P <0.01).The area under the ROC curve was 0.93.Conclusion The Chinese version of ICDSC has satisfactory reliability and validity ,and it can be served as a delirium screening tool in China for postoperative and ICU patients.However ,pa 2tients with positive screening results still need f urther differential diagnosis to exclude other diseases.K ey w ords :delirium ; Intensive Care Delirium Screening Checklist ; reliability ; validity ; post 2anesthesia care unit作者单位:1.华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科(湖北武汉,430030);2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院;3.四川大学华西临床医学院附属华西医院麻醉与重症监护科;4.Universit édeMontr éal ,H pital Maisonneuve Rosemont刘尚昆(19792),男,本科,护师;3通讯作者收稿:2009211210;修回:2010201219 谵妄是一种急性脑功能衰减状态,伴有认知功能障碍和意识紊乱。
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精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分 术语 描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态 声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。
ICU的新型谵妄评估量表寄语谵妄，被称为“急性脑衰竭”，常见于危重患者，与较长的ICU 滞留时间、住院时间有关，疾病的预后不良也会加重谵妄。
临床中已应用谵妄评分来评估ICU谵妄严重程度，为谵妄患者提供预后评估，并作为治疗的依据。
精神状态诊断分析手册第四版（DSM-Ⅳ）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。
有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。
护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）常用于围术期谵妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异性略低。
国外广泛应用的DRS-R-98量表，具有很强的心理测量特性，由于其内容结构的问题，该量表在机械通气患者的应用和结果解释上都有问题，导致评估结果数据不准确，降低了临床适用性。
因此，我们需要一个有效、可靠、实用的谵妄严重程度评估量表。
目的印第安纳大学老年研究中心进行了一项随机临床研究，即“谵妄的药理管理”(PMD)。
研究者每天都对研究对象进行镇静和谵妄评估、研究，目的是创建新的可靠和有效的谵妄严重程度评估工具，并作为ICU-7谵妄严重程度量表的混合评估方法。
方法和结果518名成年患者接受了ICU、Richmond躁动镇静量表和DRS-R-98的混合评估方法。
混合评估方法ICU-7中显示出较高的内部一致性评估结果(Cronbach α=0.85)、与DRS-R-98有良好的相关性 (相关系数=0.64)。
混合评估方法中的ICU-7评分具有较好的预测效度，具有较高住院死亡率的患者其OR=1.47， 95%CI =1.30～1.66；在校正年龄、种族、性别、疾病严重程度和慢性并发症后，出院回家的患者中其OR=0.8，95%CI =0.72～0.9；ICU- 7评分较高的混合评估结果与ICU滞留时间增加有关(P=0.001)。
谵妄评定量表-98修订版（Delirium Rating Scale, DRS-R-98）该版本为谵妄评定量表的修订版，用于谵妄严重程度的初次评定和再次评定。
共13项，总分代表症状的严重程度。
即使临床上不予处理，谵妄症状也可会有一定程度的波动，因此需要选择合理的评定间隔时间，以便记录下有意义的症状变化。
1睡眠-觉醒周期紊乱病史来源包括家庭、看护者、护士及患者自己。
注意区别闭目养神与睡眠。
0 没有症状1 夜间睡眠的连续性略有中断或白天偶有昏昏沉沉2 睡眠-觉醒周期中度紊乱（如在与人对话时入睡；白天时常打盹；夜间数次短暂的觉醒伴有意识障碍或行为改变以及夜间睡眠明显减少）3 睡眠-觉醒周期严重紊乱（如睡眠-觉醒周期的昼夜颠倒；无正常睡眠周期，代之以多个短程的睡眠-觉醒片断；严重失眠）2 感知障碍（幻觉）错觉和幻觉可出现于各种感觉形式。
这些感知障碍可以为单调、非复合的“单纯型”，如声响、噪音、颜色、亮点或闪光；也可以为多维度的“复杂型”，如言语声、音乐声、人物、动物或场景。
根据患者本人或看护者评定，亦可通过观察推断。
0 没有症状1 轻度感知障碍（如非现实感或人格解体；患者无法分清梦境和现实）2 存在错觉3 存在幻觉3 妄想妄想的内容各异，多表现为被害妄想。
可根据患者自己、家人或看护者的报告进行评定。
妄想为没有事实依据，但患者坚信不移的想法并且不能通过合理解释消除，其内容往往与患者的文化背景和宗教信仰不相符合。
0 没有症状1 轻度的猜疑；过度警觉或有先占观念2 尚未达到妄想程度的或貌似合理的怪异想法以及超价观念3 存在妄想4 情绪不稳定该项目为评定患者情绪的外在表现，并非描述患者的内心体验。
0 没有症状1 情绪有时与环境显得不相协调；数小时内情绪变化明显；情绪变化主要受自己控制2 情绪常常与环境不协调；数分钟内情绪变化明显；情绪变化不完全受自己控制，但对他人的提醒能做出相应的反应3 情绪严重抑制或波动极快，与环境不协调并对他人的提醒无法做出相应的反应5言语功能异常该项目用于评定无法用方言或口吃解释的说话、写字和肢体语言的异常。
重症监护谵妄筛查量表在ICU常规监测中的应用摘要：对重症监护谵妄筛查量表在ICU常规护理监测中的效果进行评价。
方法从我院2016年5月～2017年5月收入ICU的重症患者中随机抽取200例，随机分为两组，即实施常规护理的对照组100例和实施重症监护患者谵妄筛查量表强化护理干预的观察组100例，观察组用重症监护谵妄筛查量表评估病人的意识状态，班班评估，班班交接。
记录两组患者谵妄发生率、意外拔管率、脱机困难、住院天数、死亡危险性和医疗费用。
结果观察组病人在谵妄发生率、意外拔管数、死亡数、住院天数、医疗费用、机械通气时间上低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论重症监护谵妄筛查量表能有效降低ICU病人的谵妄发生率、节约医疗资源、减少并发症和死亡人数，应在临床得到推广。
关键词：谵妄筛查量表；ICU；护理谵妄是一组表现为急性、可逆性，广泛性的认知障碍综合征。
ICU机械通气患者谵妄的发病率更是高达80％［1］。
有研究［2］：镇静镇痛药物、约束、噪音、灯光、同病室患者抢救等心理因素、与亲人分离等因素都是可能引起谵妄危险因素。
有研究［3］：谵妄并非一种良性的自限性疾病，采用非药物治疗措施是可以预防的。
为了强化护理干预，减少ICU 谵妄的发生率，从我院2016年5月～2017年5月收住ICU的重症患者中抽取200例随机分为观察组、对照组各100例，对观察组患者在常规护理的基础上，采用重症监护谵妄筛查量表，连续记录谵妄状态和谵妄发生程度，取得很好的效果，现汇报如下：1.对象与方法1.1研究对象从我院2016年5月～2017年5月收入ICU的重症患者中随机抽取200例，随机分为两组，即实施常规护理的对照组100例和实施重症监护患者谵妄筛查量表强化护理干预的观察组100例，观察组：男55例，女45例，平均年龄69.5岁；对照组：男53例，女47例，平均年龄70.4岁，两组病人在年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义。
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精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分 术语 描述
+4 攻击行为 明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安 抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态 声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态 声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。
•1036•中华行为医学与脑科学杂志 2020年 11 月第 29卷第 11 期Chin J B e h a v M e d Brain S c i,N o v e m b e r 2020，V〇1. 29,No. 11•行为心理评估•护理谵妄筛查量表与重症监护谵妄量表在PCI术后患者谵妄评估中的效果比较邝颜欢李艳敏袁惠萍陈友权广州医科大学附属第三医院心血管监护室510015通信作者：陈友权，Email :yblw89@ yeah, net【摘要】目的比较护理谵妄筛查量表（nursing delirium screening sca le，Nu-DESC)与重症监护擔妄量表（intensive care delirium screening checklist, IC D SC)对经皮冠状动脉介人治疗（percutaneouscoronary interventionJC I)术后患者谵妄的评估能力及评估效果。
方法选取2018年6月至2019年6月入住心血管外科进行P C I手术的患者128例作为研究对象，采用一般资料调查问卷、躁动-镇静评分量表（richmond agitation-sedation sc a le,R A S S)、Nu-DESC、ICDSC 进彳了资料收集，米用SPSS 18. 0 对收集的资料进行统计学分析。
采用受试者工作特征曲线以及曲线下面积分析N ii-D E S C量表和ICDSC量表评估P C I术后患者谵妄的能力;采用K appa值对量表的一致性进行检验。
利用B a y e s判别法分析Nu-DESC、ICDSC对P C I术后患者谵妄状况判定的准确性。
结果以DSM-IV判断谵妄状态作为参照，Nn-DESC量表与ICDSC量表的R0C曲线下面积分别为0. 902、0. 857,两者曲线下面积之差AUC =0. 045(Z=3. 489，P<0. 001) ;Nu-DESC量表与ICDSC量表评估谵妄的最佳临界值分别为2和4;二者与DSM-IV方法在谵妄判定方面的交叉验证准确率分别为87.5%、83. 6%;D SM-IV谵妄评估表、Nu-DESC量表和ICDSC量表评估的谵妄发生率分别为33. 6%，34. 4%，43. 7%。
