下载文档原格式
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。
这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。
接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。
一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。
它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。
Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。
2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。
－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。
RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。
二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。
这种方法简单直观，患者容易理解和表达。
2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。
患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。
VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。
3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。
三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。
最新:ICU常用镇痛镇静评分表2024常用镇痛评分①数字疼痛评分（NRS） : NRS是一个从0~ 10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛O②行为疼痛量表（BPS ）:即从面部表情、上肢运动及机械通气顺应性3 个疼痛相关行为指标方面进行评估。
评估患者的疼痛程度时，每个条目根据患者的反应情况分别赋予1~4分，将3个条目的得分相加，总分为 3 ~ 12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。
行为疼痛评分量表（BPS ）1分2分3分4分疼痛行为相关指标面部表情放松无疼痛相完全紧扭曲关发声张上肢运动无活部分弯曲手指、上完全回缩动肢完全弯曲机械通气完全呛咳，大对抗呼不能控制通气顺应性（插能耐部分时间吸机管）受能耐受发声（非插无疼呻吟≤ 3呻吟›3咆哮或使用"哦""哎呦"等言管）痛相次∕min次∕mi语抱怨,或摒住呼吸关发且每次n或每声持续时间次持续≤ 3s时间＞3S③重症监护疼痛观察量表（CPOT）:该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声/对机械通气的顺应性4个疼痛行为，每个条目0~2分，总分0~8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛。
重症监护疼痛观察量表（CPOT）疼痛行为相关描述状态评分指标面部表情未观察到肌肉紧张表现出自然、放012皱眉、眉毛放低、眼眶紧松紧张扮绷和提肌收缩以上所有的怪相面部变化加上眼睑轻度闭合动作不动（并不代表不存在疼无体动保012痛）缓慢、谨慎的运动，护性体动触碰或抚摸疼痛部位，通烦乱不过运动寻求关注物:曳管安道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来肌张力（通过对被动的运动不作抵抗对放松紧张被动的弯曲和被动的运动动作抵抗对被和肌肉僵012伸展来评估）动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成硬非常紧张或僵硬对机械通气顺应性（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止不同步：机械通气阻断，频繁报警用耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机012或发声（拔管后的患者）正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣012常用镇静评分①RiChmond躁动■镇静评分（RASS ）CRichmond躁动■镇静评分(RASS )评分(分)分级描述4有攻击非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险性3非常躁非常躁动，拔出各种导管动2躁动焦身体激烈移动，无法配合呼吸机虑1不安焦焦虑紧张，但身体活动不剧烈虑0清醒平清醒自然状态静-1昏昏欲没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保睡持清醒超过10 s-2轻度镇声音刺激后能清醒，有眼神接触，＜10 s静-3中度镇声音刺激后能睁眼，但无眼神接触静-4深度镇声音刺激后无反应,但疼痛刺激后能睁眼或运动静-5不可唤对声苜及疼痛刺激均无反应②镇静・躁动评分（建议对于RASS≥-2分、且具有澹妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谑妄评估。
ICU镇痛评分监测表( )CPOT ( )V AS
根据疼痛评估予以镇痛调整，
Ｉ疼痛评分＜＝3分即轻度疼痛，应用非甾体类药物和心理疏导等非药物治疗；
II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应给与临床处置，应用弱阿片类药物和非甾体类药物及非药物治疗等；
III.疼痛评分＞＝7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和非甾体类药物及其它辅助药物以及非药物治疗等；
(辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等)。
ICU镇静评分监测表
镇静原则
1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。
2.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，减少时效延长。
3.长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。
镇静药物的选择
1.急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静。
2.异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前。
一、ICU镇静镇痛1，镇痛危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。
（1）阿片类止痛剂需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。
定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。
用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。
血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。
间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。
吗啡、芬太尼药效比较吗啡芬太尼负荷量5~15mg 50~150ug持续量1~6mg/h 30~100ug/h起效10~20min 1~2min持续4h 1h（2）非阿片类止痛剂NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。
NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。
2，镇静镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。
用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
需要快速苏醒时首选异丙酚。
咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。
间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
逐渐减少剂量或每日中断给药。
持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1~0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025~0.1mg/kg 0.25~1mg/kg 间隔3~4h 6~12h 1~4h轻度镇静0.03~0.04mg/kg/h 1~3mg/kg/h深度镇静0.06~0.15mg/kg/h 3~6mg/kg/h起效1~3min 5~15min 1~2min <1min唤醒不定<10min3，谵妄首选氟哌啶醇。
应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）二、ICU常用评分1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)备注：将三类得分相加，即得到GCS评分（最低3分，最高15分）1.选评判时的最好反应计分（运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分），改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分2.三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的「昏迷指数」，可以做为预后的参考。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表每天早上6点，准时推送护理干货！—转载应经“ICU护理之家”同意—ICU护理之家我们的圈子很大，朋友很多！CPOT疼痛评分RASS镇静程度评估表谵妄评估(CAM-ICU)谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。
目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。
CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。
ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)1、精神状态突然改变或起伏不定评价指标病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。
如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？小程序， ICU护理之家护理读书汇，交易担保，共读一本书，同是一家人！小程序2、注意力散漫评价指标病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。
）3、思维无序评价指标若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。
常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
4.意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）评价指标清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。
