阑尾切除术手术记录

WORD整理版

参考学习资料 普外科常见手术记录

1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术

2.乙状结肠癌根治切除术

3.腹腔镜阑尾切除术

4.腹腔镜转开腹胆囊切除

5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫

6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合

7.左腹股沟斜疝修补术

8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)

9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）

10.胰十二指肠除术

乳腺腺瘤切除术

左侧腹股沟斜疝

左侧腹股沟斜疝并嵌顿

急性阑尾炎

左甲状腺瘤

右乳腺癌改良根治术

外伤性脾破裂脾切除术

手术名称：腹腔镜胆囊切除术

手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）

手术名称：全胃切除术

手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术

甲状腺肿块切除术

甲状腺腺叶切除术+峡部+部切

甲亢手术

右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫

甲状腺腺叶切除术

乳房区段切除术

腺瘤切除术

乳腺癌改良根治切除术

乳房单纯切除术

乳腺癌根治术

胃癌根治术

whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0

全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0

全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术

全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术

全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0

右半结肠切除+淋巴清扫术

右半结肠切除

远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术

远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0

剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术

疝修补术手术 WORD整理版

参考学习资料 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术

阑尾炎病历模板(总11页)

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 确山县盘龙镇卫生院住院病历

科别： 外科 病房：4 床号：9床 住院号：93586

外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无

姓名： 宴長富 性别： 男 年龄： 65岁 籍贯： 河南 省 确山 市

县

职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2015-12-07 08:30

现在住址： 确山县三里河乡八里岔村 邮编： 463200 病史采取日期： 2015-12-07 08:40

联系人 张金凤 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人

联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠

主诉：转移性右下腹疼6天

现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

既往史：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。

个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚姻史：已婚。

家族史：否认有家族性遗传病史。

体 格 检 查

T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。

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. 普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）

1、急性阑尾炎

主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史

该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录

何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：

1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 .

. 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。

普外科常见手术记录（上）

一：甲状腺、乳腺疾病

1. 甲状腺癌根治术

手术名称：双侧甲状腺全切+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术

手术经过、术中出现情况及处理：

1.气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。

2.在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。

3.结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，显露甲状腺。探查见：甲状腺右叶中下级、甲状腺左叶下极及峡部呈多结节改变，右叶大者1.7×0.7cm，左叶大者2.0×2.2cm，峡部结节大小约0.4×0.7cm，质硬，边界欠清，侵透甲状腺被膜。 4.先行右侧甲状腺全切及峡部切除术。切断右侧甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎。钝性分离并避免损伤喉返神经。保护甲状旁腺及其血运。完全游离下极后，将右侧甲状腺翻向对侧，在气管壁表面锐性解剖，将腺体游离至峡部后完整切除。

5.再行左侧甲状腺全切。同样方法处理甲状腺血管及游离甲状腺。术中注意避免损伤喉返、喉上神经。保护甲状旁腺及其血运。

6.行双侧中央区淋巴结清扫术：将右侧喉前、气管前、气管旁淋巴脂肪组织清扫，向下至胸骨上窝，外侧至颈动脉鞘边缘，向后至椎前筋膜、食管边缘。将双侧喉返神经游离，清扫神经后方淋巴脂肪组织，注意保护胸腺及甲状旁腺。冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于双侧残腔内。逐层缝合切口。