经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症临床进展韩玉虎

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中华全科医学 2013 年 2 月 第 11 卷 第 2 期
Chinese Journal of General Practice， February 2013 ， Vol. 11 ， No. 2
·综
述·
经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症临床进展
Hale Waihona Puke 韩玉虎， 林学武【关键词】 经皮激光椎间盘减压术； 腰椎间盘突出症 【中图分类号】 R681． 533． 1 【文献标识码】 A 【文章编号】 16744152 （ 2013 ） 02028603 CT 经皮激光椎间盘减压术（ PLDD ） 是指在麻醉下在 X 线、 或者 MRI 引导下穿刺针经皮肤刺入目的椎间盘， 随后导入光导 纤维， 通过激光的汽化作用将部分髓核组织变性 、 汽化， 降低椎 间盘内的压力， 从而达到解除或缓解神经根受压情况的一种微 Peter Ascher 和 Daniel Choy 首先在奥 创介入手术。在 1986 年， 地利将此 技 术 应 用 于 临 床 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 并 获 得 了 成 ［1 ］ 功 ， 欧美和亚洲的许多国家也相继引进了此技术并广泛开 展， 取得了令人满意的疗效 。 随着生物力学、 影像学、 疼痛学、 材料学的发展， 许多学者对此技术也进行了更深入的基础和临 床研究， 大大促进了此技术的进步 。本文就其治疗腰椎间盘突 出症的现状和临床进展作一综述 。 1 适应症与禁忌症 腰椎间盘突出症是最早被应用于 PLDD 治疗的疾病， 也是 PLDD PLDD 被应用于 治疗研究最多的疾病， 患者的诊断必须 根据临床症状、 体征结合影像学检查， 原则上认为 PLDD 治疗 麻木或 腰椎间盘突出症的适应症为： ① 具有下肢放射性疼痛、 伴腰痛、 间歇性跛行等症状， 经正规保守治疗 2 ～ 3 个月无效； ②直腿抬高试验及加强试验阳性； ③ CT 或 MRI 显示椎间盘膨 出、 突出； ④临床症状、 体检和影像学表现一致 。 禁忌症为： ① 穿刺部位或者全身有感染性病灶或炎症； ② 心肺等重要器官功 能不全而不能耐受手术者； ③ 有严重的心理障碍或精神异常 者； ④腰椎退行性变严重， 脊椎失稳， 骨性椎管狭窄， 黄韧带肥 厚， 侧隐窝狭窄者； ⑤ 椎间盘脱出、 游离或巨大椎间盘； ⑥ 合并 有出血性疾病或椎体、 椎管肿瘤。 但是随着临床技术的进步， 对 PLDD 认识的加深， 手术的适应症也逐渐发生变化， 如椎间 PLDD 仍有助于减轻神经根压迫症状； 盘髓核脱出而未游离者， 巨大型的腰椎间盘突出应用 PLDD 治疗也能取得良好的效果 。 ［2 ］ 王文英等 采用激光联合臭氧治疗巨大型的腰椎间盘突出患 者 233 例， 随访 3 ～ 18 个月， 取得了 93． 56% 的优良率。 手术经过 患者取健侧卧位， 腰下垫枕， 屈膝屈髋， 放置金属体表定位 L3 ～ 4 、 L4 ～ 5 椎间盘穿刺取棘突 标记， 透视定位后， 取后外侧入路， 旁开 8 ～ 12 cm（ 据患者体型调整） 处为穿刺点， 常规消毒铺巾， 局部麻醉， 针与腰背平面呈 35° ～ 45° 角， 与躯干轴线垂直， 穿过 骶棘肌经上下横突间刺入纤维环； L5 / S1 椎间盘取髂棘最高点 旁开中线 9 ～ 10 cm 处进针， 与冠状面呈 45° ～ 60° 角， 与矢状面 呈 35° ～ 45° 角， 穿刺针斜向刺向骶尾部， 在透视监视下刺入目 的椎间盘并确认无误后， 置入光导纤维， 开启激光仪， 根据激光 仪的不同采用不同的输出功率和最终能量， 采用间断脉冲式激 光汽化， 在汽化过程中可见轻烟自针孔溢出， 并可闻及烧焦的 味道， 汽化过程中要注意患者的反应， 并询问患者的感受， 如有 异常感觉则应立即停止激光输出并判断原因， 及时调整针的方 向和深度， 在汽化过程中， 可用空针抽吸针孔内液体， 使间盘内 形成负压， 汽化减压结束后， 取出纤丝及穿刺针， 针孔无菌包 扎。术后患者平卧硬板床休息 24 h 并应用抗生素， 使用脱水剂 ［7 ］ 3 ～ 5 d， 1 周内多卧床休息， 术后 3 d 后指导腰背肌功能锻炼 。 在该手术中， 由于髂骨翼的阻挡， 部分 L5 / S1 椎间隙穿刺困难甚 至穿刺失败， 鉴于此， 毕万利等人对正常人的影像和相应解剖 进行研究， 找到了侧前方入路的新途径， 并成功经侧前方入路 ［8 ］ 治疗 4 例患者 。 4 PLDD 的手术效果评价 PLDD 手术开展已 20 多年， 对于其疗效的评价， 绝大多数 日本的个别学者采用了 JOA 评 学者采用了 Macnab 评价标准， 价标准， 报告的有效率为 70% ～ 89% ， 并发症发生率为 0． 3% ～ 1． 0% ， 复发率为 5% ， 并认为术后一年手术效果达到最佳， 以后 ［9 ］ 将趋于稳定。Gronemeyer DH 等 对 200 名用波长为 1064 nm Nd： YAG 激光进行手术的患者平均 4 年随访后认为优良率为 73% ， 81． 5% 的患者认为必要时愿意进行再次的 PLDD 手术。 我国学者赖笑雨对 126 名分别行经皮激光椎间盘汽化减压术 和开窗式髓核摘除术腰椎间盘突出症的患者进行了为期半月 、 3 个月、 6 个月的随访， 半月时 PLDD 组和开窗组优良率分别为 85． 1% ； 3 个月时 PLDD 组和开窗组优良率分别为为 为 76． 9% 、 82． 7% 、 90． 5% ； 6 个月时 PLDD 组和开窗组优良率分别为 89． 4% 、 90． 9% ， 统计学分析显示两组方法优良率无显著性差 ［10 ］ 异 。李展振等对 261 例分别行经皮腰椎间盘摘除术和经皮 5 激光椎间盘减压术的腰椎间盘突出症患者疗效进行比较后认 为两治疗组的有效率和无效率差异无统计学意义（ P ＞ 0． 05 ） ， ［11 ］ 但 PLDD 组 术 后 即 时 疼 痛 减 轻 率 高 及 总 体 恢 复 时 间 短 。 PLDD 属微创手术， 手术并发症较少出现， 主要有反应性椎间盘 炎、 腰肌血肿、 椎板损伤、 输尿管损伤、 脊神经损伤、 椎间隙感染 ［12 ］ 等并发症的报道， 多不产生严重后果 。 6 影响手术效果相关的因素 虽然 PLDD 手术总体优良率令人满意， 但还是有部分患者 疗效不理想， 影响手术效果的因素很多， 既有手术者的经验和 对手术的把握， 也有许多客观因素， 如激光仪器的不同， 激光用 量的多少， 激 光 针 所 在 的 位 置， 患 者 的 个 体 差 异 等。 Yusuke Ishiwata， MD 将椎间盘划分为四个象限， 每个象限分为 3 个区域 （ 中央区、 中间区、 外周区） ， 见图 1 。