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龙源期刊网 腰椎间盘突出症的介入疗法作者：徐栋华来源：《保健与生活》2010年第01期现代医学发展迅速，微创外科越来越引人注目。
腰椎间盘突出症常规手术治疗，越来越多地被介入疗法所取代。
所谓介入，即指放射线(X线)和超声波成像学器械及技术的介入，主要是指X线。
X线过去主要用于透视和摄片检查，现应用于治疗过程中的引导和监控，使手术定位准确、操作安全，损伤减少，患者痛苦减轻，效果增强。
过去的常规腰椎间盘切除术，是在全身或半身麻醉下，医生切开皮肤、肌肉，打开椎管，切除突出的椎间盘。
一般来说，绝大多数具有腰腿痛症状的腰椎间盘突出症患者，通过保守治疗都可以缓解疼痛。
常用的保守治疗，包括卧硬床、戴腰围、牵引、推拿、理疗、应用药物等。
保守治疗对部分患者可能无效，此时可以选择介入治疗，有CT引导下药物注射术、经皮激光椎间盘切除术、经皮穿刺椎间盘切吸术、臭氧注射术、胶原酶髓核溶解术等多种。
CT引导下药物注射术：腰椎间盘突出症处于腰腿痛急性期，可在C臂机或CT引导下进行药物注射治疗。
治疗时，患者在C臂机或CT机监控下，医生将一根比头发丝粗一些的穿刺针刺入椎间孔的外侧，然后推入药物。
药物一般为消炎、止痛、活血、营养神经和改善炎性环境等作用的药物混合，通过椎间孔到达突出的椎间盘及炎性的神经根旁，可明显缓解疼痛症状。
经皮激光椎间盘切除术：也是在C臂机或CT监控下，利用导入激光的光、热、压力等效应能，使膨出的髓核汽化，水分迅速蒸发，蛋白质溶解汽化。
调整至最佳照射条件后，只有髓核汽化而周围没有损伤，有效地降低了椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。
经皮穿刺椎间盘切吸术：与经皮激光椎间盘切除术相似，在C臂机或CT监控下，将带针芯的穿刺针刺入椎间盘的中后1/3处。
正侧位透视确定进针位置正确后，依次旋入各组套管针，最粗套管针送至纤维环内0.3厘米左右并固定，其余拔出。
沿此通道送入环锯，切割纤维环，再用髓核钳夹碎并取出髓核组织，最后放入髓核切除器，接通负压吸引器，切割、抽吸髓核组织。
（一）诊断标准：1.症状：腰痛及下肢放散疝2.体征：卜.肢感觉、肌力和反射异常3.影像学检查：CT或MRl显示椎间盘突出、相应神经根受压（二）鉴别诊断：1.腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，卜肢酸困、麻木、无力，必须蹲卜休息后方能继续行走。
安静休息、骑自行车多无症状。
患者主诉多而体征少，也是重要特点。
少数患者有根性神经损伤的表现。
严重的中央型狭窄可出现大小便失禁。
CT和MRI检查显示椎管狭窄，可进一步确诊。
2.腰椎结核：腰痛是最常见的症状。
有神经根损害时可造成下肢放射痛。
腰椎结核有结核病的全身中毒症状，拾物试验阳性，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。
CT、X线、MRl显示骨质破坏，死骨形成，部分患者可见腰大肌冷脓肿。
血沉、C 反应蛋白、PPD 实验，结核杆菌干扰素释放试验，抗核抗体测定，结核分枝杆菌DNA检测。
3.腰椎肿瘤：腰痛疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。
可查到原发肿瘤。
CT、X线、MRl可见椎体骨破坏、软组织肿块。
全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。
4.慢性腰肌劳损：长期反复的腰背部酸痛或胀痛，时轻时重,迁延不愈，休息、适当活动或经常改变体位症状可减轻，伸腰或者拳头叩击后缓解一，影像学检查无阳性发现。
二、明确诊断需要哪些检查检验腰椎正侧位X线，腰椎CT,腰椎MRL三、手术方式及手术适应证、禁忌证、（-）手术方式：微创手术：纤维椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔镜下椎间盘摘除术、开窗椎间盘切除术（应用耗材：经皮内窥镜下腰椎髓核摘除系统）。
（二）手术适应证：1.腰椎间盘突出症；2.腰椎管狭窄症：A.椎间孔狭窄；B.骨质增生；C.黄韧带肥厚；D.侧隐窝狭窄；3.盘源性腰痛：4.术后复发，因手术瘢痕或解剖结构不清影响二次手术者。
5.马尾综合征6.无法耐受全麻和开放手•术的老年患者（三）、手术禁忌证：1.穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）:2.脊柱结核活动期；3.血液凝血功能障碍疾病4.有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的5.因为其他疾病，导致全身情况比较差不能承受手术的6.精神异常的患者（四）、手术方式,：腰椎融合固定术：横突间融合固定术，经后路椎间融合固定术，经椎间孔融合固定术，经前路椎间融合固定术，经侧方椎间融合固定术。
2021版：腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识（全文）摘要腰椎侧方椎间融合术（LLIF）已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，但其具有一定的学习曲线，且其适应证和禁忌证把握不准会带来不良后果，目前国内尚缺乏有关LLIF的专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法制定了LLIF专家共识，以供业界参考。
腰椎侧方椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）由Capener[1]于1954年首次报道并应用于脊柱结核的手术治疗。
其后，Larson等[2]于1976年将该术式改良并广泛地应用于腰椎疾患的手术治疗。
2006年，Ozgur等[3]首次应用LLIF对腰椎退行性疾病患者进行手术治疗，并获得了满意的效果。
近年来，随着LLIF已被广泛应用于各类腰椎退行性疾患的治疗，在获得满意手术效果的同时，该项技术具有出血量少、植骨面积大和融合率高等优点。
但由于LLIF存在一定的学习曲线，而且部分医生对该技术的适应证与禁忌证把握不足，导致在围手术期的评估与处理、并发症防治及术后随访等诸多方面存在争议，对LLIF的稳步推广带来了巨大的挑战。
目前LLIF的应用在国内尚无相关专家共识。
为规范LLIF在国内腰椎各类疾病中的应用，推动该技术的稳步发展，由中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组牵头，通过改良Delphi调查研究法[4]进行LLIF专家共识的制定。
本共识由工作组详细查阅中英文数据库，检索相关文献后，制定共识所用的调查问卷，并邀请以腰椎学组委员为主的国内65位脊柱外科专家共同参与了此次问卷调查。
调查研究过程先后经过三轮问卷调查及会议讨论，按照Delphi调查研究法对问卷中获得70%（含）以上专家同意的条目纳入共识范畴，并以此为依据起草了本共识，以供广大同道参考。
2020中国腰椎间盘突出症诊疗指南（附PDF全文）腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。
1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关，其具体机制尚不明确（2级推荐）2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐）2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐）3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐）4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。
体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。
X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。
CT 较X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。
MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。
（1级推荐）区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。
对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。
脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。
最新专家共识腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南（2022年）腰椎间盘突出症的发病率逐年增高，且患者趋向于年轻化。
目前国内外仍缺乏腰椎间盘突出症临床管理的相关规范与指南。
本指南从腰椎间盘突出症的定义、分型、诊断、治疗、康复五个维度入手，坚持预防为主、规范诊疗、快速康复的原则，旨在提供规范标准的临床管理方案，提高腰椎间盘突出症患者的治疗效果，达到改善患者预后的目的。
本指南的循证医学证据等级和推荐强度参照建议、评估、发展和评价的分级系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级；推荐强度分为3级，自1级向3级强度递减。
1. 腰椎间盘突出症的定义腰椎间盘突出指腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘，突出的组织可以是软骨终板、纤维环、髓核，或是它们的任意组合，但并不一定引起临床症状。
当突出的腰椎间盘组织导致对应的神经支配区域出现无力、麻木、疼痛及功能障碍等临床表现时，称为腰椎间盘突出症。
2. 腰椎间盘突出症的诊断标准诊断须区分腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出利用CT或MRI即可判断，但不足以诊断临床疾病。
腰椎间盘突出症为临床诊断名词，指在腰椎间盘退变、损伤的病理学基础上发生椎间盘局限性突出，压迫和（或）刺激神经根、马尾神经而出现腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、下肢放射痛、大小便功能障碍等症状。
详见：腰椎间盘突出症推荐意见1：综合患者病史、症状、体征及影像学资料进行判断，当影像学和神经定位相符时，即可对腰椎间盘突出症做出诊断（推荐强度：1级，证据等级：高）。
3. 腰椎间盘突出症的分型推荐意见2：腰椎间盘突出症患者可用MacNab分型明确病变的病理学实质，MSU分型评估病变程度和位置。
分型应结合考虑腰椎间盘病变和神经及神经通道的关系，有助于诊疗方案的制定（推荐强度：2级，证据等级：中）。
详见：腰椎间盘突出MSU分级分区4. 腰椎间盘突出症的治疗推荐意见3：对于轻症或因个体情况不能实行手术的患者，可采取非手术治疗并密切观察病情变化（推荐强度：2级，证据等级：中）。
腰椎间盘突出症针灸诊疗规范(2011一、诊断(一疾病诊断1、中医诊断标准:(1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史;(2、常发生于青壮年。
(3、腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、.喷嚏时疼痛加重。
(4、脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
.(5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腿反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。
(6、X线摄片检六:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎问盘突出的部位及程度。
(三证候诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94中医证候分类:1、血瘀证:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。
舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。
2、寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉.舌质淡,舌白或腻,脉沉紧或濡缓:3、湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。
苔黄腻,脉濡数或弦数。
4、肝肾亏虚:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。
偏阳虚考面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。
偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。
(四病理分型:1、单侧椎间盘突出:下腰痛伴一侧卜肢放射痛,脊柱侧弯,腰生理前凸减小或消失,病变椎间盘患侧椎旁压涌,可沿坐骨神经向下肢放射,直腿抬高试验阳性。
CT检查:椎间盘向椎管一侧突出;2、双侧椎间盘脱出:下腰痛,伴双侧下肢放射痛,腰生理前凸减少或消失,病变椎间盘两侧椎旁均有压痛,可沿坐骨神经向下肢放射,双下肢直腿抬高试验阳性。
CT检查:椎间盘肉左右突出,并可见游离块:3、中央型椎间盘脱出:除出现腰腿痛的症状外,还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。
腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范诊断要点根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。
一、分型1．根据突出物在椎管内的位置分侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出：中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘，极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。
2．根据突出物的程度分膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。
脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。
游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。
二、常见腰椎间盘突出症的诊断1．L3~4椎间盘突出①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。
2．L4~5，椎间盘突出①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。
3．L5~S1，椎间盘突出①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛。
4．L2~3、椎间盘突出①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱。
5 中央型其诊断要点除一般各项外，主要依据：①具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。
腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识（完整版）腰椎间盘突出症是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛，是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病。
60％～80％成人在一生中的某一时期发生过腰腿痛，复发率为60％～85％，其中35％的患者发展为椎间盘突出症，如果既有腰痛又有坐骨神经痛，则多为腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出以L4～L5及L5～s1常见。
1975年Hijikata首次报道了经皮腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar diskectomy，PLD)治疗腰椎间盘突出症，1985年Onik发明了自动椎间盘摘除器，20世纪90年代以后PLD在我国发展迅速，相关技术已趋成熟。
目前，腰椎间盘突出症的其他介入和微创治疗尚包括经皮椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis，CN)，经皮椎间盘激光消融术(pereutaneous laser disk decompression，PLDD)，经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。
这些治疗方法的适应证、禁忌证、基本操作及疗效评价相似，关键技术是经皮椎问盘穿刺。
为规范椎间盘突出症的介入和微创治疗，使之能进一步安全、有效、持续地发展，特制定了本规范化操作专家共识。
腰椎间盘突出症的诊断依据必须包括临床症状、体征及影像检查。
临床症状主要有：下腰痛及背痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和(或)瘫痪、问歇性跛行、肢体麻木或发凉等，其中坐骨神经痛为常见的症状。
临床体征包括：特殊步态、脊柱侧凸畸形、压痛点、腰部活动受限、下肢肌肉萎缩及肌力下降、感觉改变，以及直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、趾伸屈试验阳性等，其中，直腿抬高试验阳性和感觉改变最有价值。
必备的影像检查方法包括cT和MRI，备选检查有腰椎x线片、椎间盘造影及骨盆x线片；术前电生理检查包括肌电图和躯体感觉诱发电位，有助于腰椎问盘突出症的鉴别诊断和术后疗效评价，但不作为常规检查。
PLD的机制是机械性减压，通过纤维环开窗和切割抽取髓核组织2个过程而实现；cN应用化学药物溶解髓核组织，从而降低突出髓核的压力，但盘内注射胶原酶盘可导致纤维环的溶解，使椎问盘形成“发面馒头”样改变，增加压迫症状，故目前已禁止行包容性椎问盘突出的盘内注射；PLDD采用激光物理气化椎间盘内髓核组织，达到椎间盘内减压心；射频消融术则产热致椎间盘髓核变性、固缩，达到椎间盘内减压，且局部加热毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而达到止痛的作用；臭氧具有强氧化作用，使髓核体积缩小、固缩，达到椎问盘内减压、解除对神经根的压迫，同时具有局部消炎和止痛作用。
1．X线影像设备及操作机房：配有高清晰度影像增强器的c形臂x 线机为必备条件，注射臭氧亦可在cT导向下操作，但所有操作机房须达到无菌手术操作要求。
2．器械要求：鉴于目前用于临床治疗腰椎问盘突出症的器械较多，且各有所长，难以强求统一，但术中所有需进入椎问盘内的针管必须达到高温高压灭菌要求。
1.适应证：(1)有神经根受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性；(2)CT和MRI检查证实腰椎问盘为包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一致，并排除了禁忌证；(3)保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4～6周无效，其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。
2．相对适应证：(1)突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约50％；(2)椎问盘广泛退行性变，及椎问隙明显狭窄；(3)有介入和微创治疗史，疗效不佳者；(4)外科椎间盘切除术后复发者；(5)黄韧带钙化；(6)有马尾神经压迫症状。
3．禁忌证：(1)后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内；(2)椎问盘钙化，且钙化量超过突出椎间盘的50％；(3)合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚；(4)椎体滑脱Ⅱ度以上；(5)穿刺通路周围感染或椎体结核；(6)严重出血倾向；(7)精神病或神经官能症患者；(8)严重心脑血管疾病。
(一)围手术期处理术前检查包括：血常规、血生化、红细胞沉降率、出凝血时间、心电图、胸部x线片等。
术前预防使用抗生素不作为常规措施，值得重视的是尽管椎问盘介入手术为清洁手术，术后发生感染不常见，但常规备皮消毒有时不能完全消除表皮下的微生物，一旦术后出现椎问盘感染则较难处理，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，故美国介入放射学会和欧洲介入放射学会都认为需要积极预防性使用抗生素。
术前1 h可使用镇静剂。
手术医师在术前应向患者与家属详细解释治疗机制、目的及可能出现的并发症，并签署知情同意书。
知情同意书内容主要包括：术中神经、血管损伤；术后疗效不佳或无效，甚至加重，必要时外科于术；术后椎间盘感染；术中心脑血管意外；手术操作失败。
(二)手术操作规范1．PLD的操作规范：推荐的安全入路为经腰椎问盘侧后方穿刺进针法，具体为：(1)穿刺点定位：术前在CT或MRI上测量穿刺参数而确定皮肤穿刺点是安全、快捷地进行PLD术的重要措施，这对L5一s1椎间盘穿刺尤为重要；(2)手术体位：可采用侧卧位或俯卧位，俯卧位患者较舒适，且x线曝光量较小，侧卧位则可保证避免大血管的损伤并可沿椎间盘倾斜角度进入椎间盘中央；(3)麻醉：在x线透视监视下用1％一2％利多卡因行穿刺途径局部浸润麻醉，麻醉深度至上关节突后缘为止，这是避免损伤神经根的最有效手段；(4)穿刺针进入椎问盘后必须正侧位双向透视予以证实，随后逐级交换置入扩张套管；(5)用环锯行纤维环“开窗”，开窗可能改变髓核的突出方向，并在PLD术后持续减压；(6)若使用自动椎间盘摘除器，应最大范围进行扇形切割抽吸；(7)PLD术结束前评估髓核摘除量，髓核组织常规送病理检查；(8)行椎间盘PLD术时，为了避开髂翼和骶骨横突的阻挡，可采用特殊体位法、Onik弧形穿刺系统或髂翼钻孔法。
2．CN的操作规范：化学髓核溶解术多用胶原酶，按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。
盘内注射仅用于非包容性突出，穿刺方法同PLD，穿刺针应穿人椎间盘中心或靠近突出的椎问盘内，胶原酶常用剂量400～600 U，注射速度应缓慢。
盘外注射术采用20～21 c穿刺针，可采用侧后方入路或小关节内侧缘人路，针尖应位于硬膜外腔间隙。
沿穿刺针内注入2～3 ml空气，如无阻力，即为硬膜外腔；可用硬膜外腔造影证实针头是否位于硬膜外腔而排除将胶原酶注人蛛网膜下腔内的可能；推荐应用硬膜外麻醉试验确定是否有硬膜囊损伤。
证实穿刺针位置准确无误，缓慢注射生理盐水3～5 ml+胶原酶1 200 U。
3．盘内注射+盘外注射术：即联合应用上述2种方法。
4．PLDD的操作规范：腰椎问盘穿刺方法同PLD，穿刺成功后，拔出针芯，插入400 nm光导纤维，并保持光导纤维超出穿刺针顶端0．5 cm，应小于1．0 em，用三通管将光纤固定在穿刺针上后，实施激光消融。
存治疗过程中可看到轻微烟雾冒出针管并闻及焦味，建议L1～L2、L2～L3、L3-L4、L5～S1椎问盘用1 500 J，L4-L5用2 000 J。
5．经皮腰椎间盘臭氧消融术的操作规范：按注射部位不同分为盘内注射和盘外注射。
盘内注射臭氧的穿刺方法同CN，采用20～22 G穿刺针，腰椎问盘穿刺成功后，向盘内注入常用浓度为30～40ug/ml的03气体10 ml，退针至椎问孔后缘，再注射浓度为25ug／ml的O3气体10—15 ml。
盘外注射臭氧的穿刺多在CT导向下经关节突内侧入路，当穿刺针头端进入突出物内，并排除累及硬膜囊，则可向突出物内注入浓度为30～40ug／ml的03气体10 ml，cT复查显示臭氧在突出物内及椎管内扩散后即可拔针，必要时可联合盘内注射。
(三)术后处理术后6 h内监测血压、脉搏等生命体征，平稳后可停监测。
术后建议相对卧床休息2～4周。
术后症状较重者可使用地塞米松和甘露醇，但不是常规措施。
介入和微创治疗的相关并发症较少，主要有血管损伤、神经损伤及感染等。
未见死亡的报道。
1．血管损伤：小血管损伤或静脉损伤无需特殊处理，大血管损伤则需急诊外科处理或行动脉栓塞止血。
术中大血管损伤为非正常并发症，应完全避免。
椎间盘软骨板损伤出血相对多见，发生率为1％～2％，一般无需特殊处理。
2．神经根损伤：罕见，应用全麻或腰麻时可发生，用局麻可避免，一旦发生应请神经科医师处置。
3．椎间盘感染：发生率为0．02％～0．60％，一般低于0．50％，高于这一数值应严格检查无菌措施是否合乎要求。
治疗常规包括：绝对卧床休息；使用抗生素；再次经皮穿刺抗生素冲洗或放置引流管；椎间盘感染严重，上述处理难以控制者应考虑外科手术治疗。
4．马尾神经压迫综合征：少见，可能为术中椎管内出血压迫所致，表现为大小便功能障碍。
可采取保守治疗，必要时行外科处理。
5．异位输尿管或结肠穿孔：罕见，术前仔细阅读CT和(或)MRI片可避免，一旦发生应立即请外科会诊，根据情况及时处理。
临床随访应包括患者的症状与体征检查，与术前进行对照并做记录，随访时问定为术后1、3、6、12个月为佳，远期随访则以1年为期限。
国际上多采用MacNab腰腿痛手术评价标准(MacNab criteria)、疼痛分级法(visual analogue sca|e，VAS)评分进行疼痛疗效评价。
MacNab腰腿痛手术评价标准为：(1)显效：恢复工作能力；偶有腰痛或腿痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；尢神经根损伤体征。
(2)有效：工作能力基本恢复；间隙性轻度腰痛或放射痛；对止痛药无依赖性；体能活动良好；无神经根损伤体征。
(3)元效：无工作能力；继续疼痛；不能停止使用止痛药；体能活动受限；神经根损伤体征阳性。
1年有效率应在75％～95％之间，一般不低于70％，低于70％时应检查其原因，包括是否过分扩大适应证、操作是否规范等。
影像随访方法包括cT和MRl，对病史较短、年龄较轻或突出程度较轻的患者意义较大，但对多数患者而言，影像表现与介入和微创治疗的疗效不成正比。
介入和微创治疗后影像改变多在3个月以后才出现，因此，影像随访应在6个月以上。
