2018中国心衰指南解读(急性部分)

出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
HFmrEF的特点与治疗
➢ HFmrEF临床研究和证据有限 ➢ 心衰患者中，HFmrEF占比10%～20%
特点
① 介于HFrEF与HFpEF之间 ② 缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似 ③ 可转变为HFpEF或HFrEF
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
1. 慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156. 2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
强调
• 心衰综合管理 • 以预防为主 • 心衰的随访
特色
中国证据
中国的心衰相关研究证据， 引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%
符合中国特点
• 洋地黄类药物的推荐 • 中药治疗心衰 • 高原心脏病
目录
更新亮点
心衰的诊断
1
心衰合并症的管理
3
2 心衰的治疗 • HFrEF的治疗：药物治疗& 非药物治疗 • HFpEF&HFmrEF的治疗
治疗
A.筛查及评估心血管和非心血管合并症，给予相应的治疗，以改善症状及预后(Ⅰ，C) B.“金三角”药物可能改善预后
2018中国心衰指南 —— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难

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预后评估
药物治疗
药物治疗
非药物治疗
非药物治疗-CRT（心脏再同步化治疗）
非药物治疗-ICD（置入式心脏转复除颤器）
非药物治疗
急性心衰
新指南的中国特色
新指南的中国特色
新指南的中国特色
老年心衰
2018心衰规范化诊断和治疗
2018中国心衰指南更新要点
简述
分类
阶段
心衰评估
心衰评估
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急性心衰愈后很差，住院病死率为3﹪,60天病死率 为9.6﹪，3年和5年病死率分别高达30﹪和60﹪。
急性心肌梗死所致的急性心衰则病死率更高。急 性肺水肿患者的院内病死率为12﹪,1年病死率达 30﹪ 。
急性心衰诊治指南解读
我国对42家医院1980、1990、2000年3个时 段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰 住院约占住院心血管病患者的16.3﹪~17.9﹪。
无

有
初步诊断
BNP 异常
正常
考虑肺部疾病或 其他疾病
明确诊断，并作出心衰 分级，评估严重程度，
明确病因
图1 急性左心衰竭的诊断流程
急性心衰诊治指南解读
急性心衰诊治指南解读
2. 血流动力学障碍：
急性心衰主要的新流动力学紊乱有：
1）心排量下降，血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功 能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。
2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP) 升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和 急性肺水肿。
3）右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、 体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿 等。
急性心衰诊治指南解读
3. 神经内分泌激活： 交感神经系统和RAAS的过度兴奋原是机体 在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但 长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多 种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加 重心肌损伤、心功能下降和血流动力学紊 乱，这又过来刺激交感神经系统RAAS的兴 奋，形成恶性循环。
分级 PCWP(mmHg) CI(ml／s.m2)
组织灌注状态
Ⅰ级
≦18
Ⅱ级
＞18
＞36.7 ＞36.7
无肺淤血，无组织灌注不良 有肺淤血

• 原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死的慢性缺血性心脏病患者，却缺 血发作或其他诱因下课出现急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭为主要表现的患 者可能没有明显的胸痛症状，但当存在相应危险因素的情况下可能是缺血性心脏病 所致 。
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二 ． 血 流 动 力 学 障 碍 ：心 排 量 下 降 ， 血 压 绝 急性心衰主要的 对或相对下降以及外
我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历 所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的 16.3﹪~17.9﹪。
心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。
在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8﹪和8.0﹪ 增至45.6﹪和12.9﹪,而风湿性心脏病则从34.4﹪降至 18.6﹪。
三．早期表现：
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及 心率增加15~20bpm,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展 可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；检查可发现左心室 增大、闻及舒张早期或中期奔马律、p2亢进、两肺尤其肺底有细湿性 罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
2. 诱发因素：
3. 常见的诱因有：
① 慢性心衰药物治疗缺乏依从性；2）心脏容量超负荷；3）严重感染， 尤其肺炎和败血症；4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； 5）大手术后；6）肾功能减退；7）急性心律失常如室速、室颤、房 颤或房扑等。8）支气管哮喘发作；9）肺栓塞；10）高血排血量综 合症如甲亢、严重贫血等；11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地 尔硫卓等；12）应用非甾体类抗炎药；13）心肌缺血；14）老年急 性舒张功能减退；15）吸毒；16）酗酒；17）嗜铬细胞瘤。