1---2018中国心衰指南亮点

推荐类别
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ
证据水平
C A A A B A
ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB 对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB， 推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率 LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍 ≥70次/min 窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
•
适应症
• •
使用方法
•
•
由服用ACEI/ARB转为ARNI前血 压需稳定，并停用ACEI36h 小剂量开始，每2~4周剂量加倍， 直至目标剂量 中度肝损伤、≥75岁患者起始剂 量要小 起始治疗和剂量调整后应监测血 压、肾功能和血钾 未使用AECI或ARB患者，如血压 耐受，首选ARNI有效，但需审慎
心电图
异常
胸片
肺淤血、肺水肿、心脏扩大 是 利钠肽水平 NTproBNP≥125pg/ ml或BNP≥35pg/ml 是 否
否
否
是
超声心动图
心脏结构和/或功能异常 是
心衰可能性小， 考虑其他疾病
查找病因
分类
HFrEF HFmrEF 开始治疗 HFpEF
合并症评估
2018中国心衰指南 —— 诊断：特殊检查
中国心衰诊断与治疗指南2018 —— 强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段 阶段A (前心力衰竭阶段) 阶段B (前临床心力衰竭 阶段) 阶段C (临床心力衰竭阶 段) 阶段D (难治性终末期心 力衰竭) 定义 患病人群 NYHA心 功能分级 无
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢 心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、 的症状和(或)体征 风湿热史，心肌病家族史等 患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状 无心力衰竭症状和(或)体征 的心脏瓣膜病等 患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸 有心衰的症状和(或)体征 困难、疲乏)和液体潴留 患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移 且需要特殊干预 植者；使用心脏机械辅助装置者
• •
利钠肽水平升高 符合以下至少一条附加标 准： a.相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) b. 舒张功能障碍
LAE：左心房扩大, LVH：左心室肥大； 利钠肽水平升高：bBNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL
•
心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列 出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究
NYHAII~III级
血压可耐受ACEI /ARB(收缩压＞ 95 mmHg) 停用ACEI/ARB， 换用ARNI
窦性心律，静息心 率≥70次/分 ，β受体阻滞剂达 最大耐受剂量
LVEF≤35% (预计 生存1年以上，心 肌梗死后40d以上)
伊伐布雷定
ICD
以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量 持续有症状 LVEF≤40% 症状改善 难治性终末期心力衰竭， NYHAIII~IV
HFmrEF的特点与治疗
特点
① 介于HFrEF与 HFpEF之间 ② 缺血性心脏病 的患者比例与 HFrEF相似 ③ 可转变为 HFpEF或 HFrEF
临床研究和证据有限
治疗
A.筛查及评估心 血管和非心血管 合并症，给予相 应的治疗，以改 善症状及预后(Ⅰ ，C) B.“金三角”药 物可能改善预后
1.Kemp CD, Conte JV.Cardiovasc Pathol. 2012 Sep-Oct;21(5):365-71. 2.Schrier RW, Abraham WT.N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):577-85.
血压 交感神经活性 醛固酮 心肌纤维化 心肌肥大
2018中国心衰诊断与治疗指南 —— 采用心衰新的分类及诊断标准
心衰的 类型 1 2 标准 3 —— HFrEF 症状±体征 LVEF <40% • • HFmrEF 症状±体征 LVEF 40-49% 利钠肽水平升高# 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍 HFpEF 症状±体征 LVEF≥50%
6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，>450 m为轻度心衰 有创血流动 心肺运动 力学检查 试验 心肌活检
心脏CT
冠状动脉造影
特殊检查
负荷超声 心电图 心脏磁共振
核素心室造影及 基因检测 核素心肌灌注和 或代谢显像
生活质量评估： 心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌 病患者生活质量量表
I
I-IV
IV
利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B) 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍 或新发心衰的风险
目录
2018中国心衰指南
更新亮点
心衰的诊断
1 2 心衰的治疗
• HFrEF的治疗：药物治疗 &非药物治疗 • HFpEF&HFmrEF的治疗
心衰合并症的管理
2012年
中国心力衰 竭诊断和治 疗指南
全面和精确地更新了 心衰诊疗的内容，涵 盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
指南证据来源：
疗效 好
PARADIGM-HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益
与依那普利相比，ARNI(沙库巴曲缬沙坦)降低
相对风险降低值
心血管死亡或 心衰住院风险1 心血管死亡1 心衰住院风险1 全因死亡风险1 心脏猝死风险2
20%
• • 在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上 - 结合国内有代表性临床询证医学证据 主要参照 - 《2016 ESC 急性及慢性心衰诊断及治疗指南》 - 《 2017年ACC/AHA/HFSA 心力衰竭诊断与治疗指 南》 强调 - 心衰综合管理 - 以预防为主 - 心衰的随访
总思路
•
•
特色
•
2018中国心力衰竭诊断及治疗指南 慢性心衰药物治疗更新亮点
MCC批号EN61808526 有效期2019-10-24，过期资料，视同作废
心力衰竭治疗历史变迁 ——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化 • 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
3 4
心衰的综合管理
2018中国心衰指南 —— 慢性心衰的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级 ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
按需使用利尿剂
NYHAII~IV级
eGFR≥30ml/min1.73m2 k+＜5.0mmol/L
醛固酮受体拮抗剂 LVEF≤35%,窦性 心律,QRS时限 ≥130ms,LBBB CRT或CRT-D
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用 • 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素 • 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
20世纪70年代以前 解剖学阶段
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活； 神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经 内分泌细胞因子，形成恶性循环
SNS
3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．
2018中国心衰指南总思路&特色
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
2014年
中国心力衰 竭诊断和治 疗指南
专门针对右心衰 竭发布的共识4
NEW !
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.
Text
HFwenku.baidu.comrEF
Text
占比10%～20%
2018中国心衰指南 —— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• • • • • 肺部啰音 双下肢水肿 心脏杂音 颈静脉充盈 心尖搏动侧移或弥散
• •
中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的 文章35篇，占总文献的21% 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点 中药治疗心衰 高原心脏病
目录
更新亮点
心衰的诊断
1 2 心衰的治疗
• HFrEF的治疗：药物治疗 &非药物治疗 • HFpEF&HFmrEF的治疗
心衰合并症的管理
3 4
心衰的综合管理
地高辛
姑息治疗
心脏移植
左心室辅助装置
中国心衰诊断与治疗指南2018 —— 慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
推荐
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者 急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
ARNI
Ⅰ
B
Ⅱa
B
伊伐布雷定
Ⅱa Ⅱa
C B
地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍 持续有症状的HFrEF患者
2018中国心衰指南 —— ARNI的适应症及使用
对于NYHA II-III级、有症 状的HFrEF患者，若能够 耐受ACEI/ARB，推荐以 ARNI替代ACEI/ARB，以 进一步减少心衰的发病率 及死亡率(I类，B级)
肾上腺素 去甲肾上腺素
α1, β1, β2 受体
血管收缩
NPS
NPRs NPs
心衰 症状和进展
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
RAAS
Ang II
非活性片段
血管收缩
AT1R
NPRs:利钠肽受体；NPS:利钠肽系统；SNS:交感神经系统；RAAS:肾素-血管紧张素-醛固 酮系统；Ang II:血管紧张素II；AT1R:血管紧张素1型受体
3.Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies. 2012;9(4):e131-e139.
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果 • 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
1. 慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156. 2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.