全胃肠外营养注意事项及并发症

肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。

【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。

2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。

3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。

4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。

5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。

6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。

7、肿瘤辅助治疗。

8、蛋白质-热量营养不良。

9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。

（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。

【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。

**市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包含热量（碳水化合物、脂肪乳）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。

营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而防止在营养支持过程中发生分歧理现象，最大程度包管为患者提供平安、合理、有效、经济的营养支持。

一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入缺乏，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。

（二）胃肠功能障碍。

（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。

（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应缺乏时，须联合应用肠外营养。

（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

（七）放射性肠炎。

二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。

（二）休克、器官功能衰竭终末期。

（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不成治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。

2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。

3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。

4、原发病需立即进行急诊手术者。

5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。

7、脑死亡或临终或不成逆昏迷。

三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。

（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包含是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体概况积及病情。

肠外营养治疗规范肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。

肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。

肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。

一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。

（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。

医院肠外营养管理制度1.目的规范肠外营养治疗流程，加强肠外营养管理，增强肠外营养治疗的安全性、科学性及实用性。

2.标准2.1 肠外营养（parenteral nutrition，PN）定义。

又称静脉营养，指不经口也不经胃管或胃肠造口，而从静脉供应病人所需要的营养要素;包括热量、必需和非必需氨基酸、脂肪酸、碳水化合物、维生素、水和电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。

肠外营养分为部分肠外营养（part parenteral nutrtion，PPN）和完全肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。

2.2 TPN适应证。

2.2.1 胃肠道梗阻。

2.2.2 胃肠道吸收功能障碍：包括①短肠综合征：广泛小肠切除＞70%～80%;②小肠疾病：如免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘等; ③放射性肠炎;④严重腹泻、顽固性呕吐＞7天。

2.2.3 重症胰腺炎;先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

2.2.4 高分解代谢状态：如大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

2.2.5 严重营养不良：蛋白质～热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

2.3 应用肠外营养有效的情况。

2.3.1 大手术、创伤的围手术期：特别是对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天;大手术术后尽快开始肠外营养，直至病人过渡至完全肠内营养。

2.3.2 肠造瘘：肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

2.3.3 炎性肠道疾病：如Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。

2.3.4 重要脏器功能不全：如①肝功能不全、肝硬化、肝性脑病。

胃肠外营养液的合理利用胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的进展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各类营养素的一种营养支持方式，它与一样临床上经常使用的静脉补液有全然的区别，静脉输液除供给液体外，只能供给一小部份热能和部份电解质，而胃肠外营养能够依照病人的需要输入病人所需的全数营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各类维生素、电解质和微量元素。

胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的阻碍，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者取得其所需的全数营养物质。

是抢救重危病人的有效方法之一。

要紧适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠阻塞、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严峻胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严峻烧伤、创伤；严峻营养缺乏而需手术者和需特殊营养配方者。

在具体实施中可分为部份肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部份肠外营养主若是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可知足生长和代谢的需要。

如处置得好需要时可长期利用达数年。

①部份肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，依照患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方式只能提供部份的营养素需要，一样经常使用于无严峻低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，经常使用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。

②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含必然浓度的氨基酸（％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由依照病人具体情形来选定。

全胃肠外营养利用技术比较复杂，要求严格，在利用前及利用进程中要对病人进行周密细致的全面临床观看和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反映外，还应观看血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情形，要依照病人体内代谢的动态转变及时调整营养液配方，避免发生并发症，在操作进程中要严格消毒，爱惜好输入导管，做好导管的、避免感染、避免导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应改换1次，改换时严格按无菌操作程序处置，注意观看换下的敷料有无异样情形，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。