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肠外营养支持及并发症作者：蔡威韦军民马恩陵王秀荣唐大年朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4 世纪医学上的一大进展。
肠外营养（PN，perenteral nutrition ）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
又称全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。
一肠外营养的指征:1 适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10－14天）无法恢复正常进食。
（2）胃肠道功能障碍。
（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。
（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（7）放射性肠炎。
2 禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（2）休克，器官功能衰竭终末期。
二肠外营养素（1）氨基酸: 氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。
因此，每天必须补充一定量的氨基酸。
合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。
根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。
谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。
对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价: 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。
2002年Novak 等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。
对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。
目前市场上氨基酸溶液分为平衡型氨基酸和疾病型氨基酸。
肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治：
1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。
以空气栓塞最严重，可导致死亡。
预防：熟悉解剖、正确穿刺。
2.代谢性并发症：
（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等医学|教育网整理。
预防：注意各种营养物质的均衡性补充。
（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。
预防：注意胰岛素用量及速度。
（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和
肠源性感染。
预防：适当整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。
3.感染性并发症：导管性脓毒症；
（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。
（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。
（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。
4.怀疑有此并发症后：立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。
数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经
周围静脉输注和经胃肠道补给。
（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
第二十五章胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处置胃肠外营养是一种依照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全数能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各类维生素、电解质及微量元素的医治方法。
一样为部份肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。
依照输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采纳中心静脉营养。
胃肠外营养的输注方式有全营养混合输注和单瓶输注两种。
依照医治母的一样分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不许诺进食、进食不足的患者；另一类是作为医治的重要手腕，关于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可增进胃肠道伤口愈合和炎症消退。
TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是医治危重患者的重要方法。
要紧适用于：①胃肠道阻塞（贲门癌、幽门阻塞、肠阻塞）。
②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严峻腹泻、顽固性呕吐）。
③超高代谢状态（严峻创伤、普遍烧伤、感染）。
④重症胰腺炎。
⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。
⑥其他严峻营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前预备和术后支持等。
胃肠外营养输注技术操作的并发症要紧有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异样、脂肪肝、肝功能异样及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。
一、空气栓塞（一）临床表现：一、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无病症；入气体量大者感到胸部异样不适。
二、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。
3、严峻者可发生呼吸困难，严峻发绀乃至因缺氧而当即死亡。
（二）预防方法一、每次输注营养液改换液体前认真检查输液器质量，连接是不是紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。
二、巡视病房，紧密观看导管固定是不是牢固，有无脱出等；及时更换液体，避免滴空。
