肠外营养相关并发症认识与处理

完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理摘要：当胃肠道功能障碍时，全肠外营养(TPN)可以提供机体所需的营养物质,纠正营养不良，提高机体抵抗力，加速伤口愈合，减少并发症的发生，本文对完全胃肠外营养操作并发症与预防及应急处理记性分析。

关键词：完全胃肠外营养；并发症与预防；应急处理一、糖代谢紊乱（一）发生原因1.葡萄糖或高渗溶液输注过多或过快，超越机体能耐的限度，促使高渗性无酮高糖血症，严重者导致高渗性非酮性高血糖性昏迷。

2.糖尿病患者进行静脉营养治疗时，未及时给予足量的外源胰岛素。

3.应用胃肠外营养治疗一段时间后，体内胰岛素分泌增加，机体对糖的耐受也增加，未及时停用或调整外源性胰岛素的用量。

4.由于胰岛素的作用可维持数小时，静脉营养液静滴速度过慢、静脉输注管道堵塞或突然停用含糖的静脉营养液，改用无糖的液体，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖反应，严重者可致昏迷，甚至死亡。

（二）临床表现1.高血糖症：早期或轻者没有特殊的临床表现，只是在监测血糖时发现血糖异常，大于11.1mmol/L(200mg/dl);后期或症状较重者，出现大量尿糖、恶心、呕吐、腹泻、精神迟钝、意识障碍、头痛、嗜睡等；严重者出现抽搐、昏迷，甚至死亡。

2.高渗性非酮性高血糖性昏迷：神志改变，如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至昏迷；脱水征明显，血压下降，病理反射阳性。

高血糖＞33.3mmol/L;有效血浆渗透压＞320mmol/L。

3.低血糖：肌肉无力、焦虑、心悸、饥饿、软弱、出汗、心动过速、收缩压升高、舒张压降低、震颤，意识障碍，甚至昏迷。

血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)。

（三）预防及处理1.所有静滴的高渗液体应均匀分配在24小时内输入，输入一般从少量开始，可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g/kg/h以内，并测定血糖和尿糖进行监测。

在机体产生适应后，逐步增加到1~1.2g/kg/h。

2.可使用输液泵控制输液速度。

肠外营养支持及并发症作者：蔡威韦军民马恩陵王秀荣唐大年朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4 世纪医学上的一大进展。

肠外营养（PN，perenteral nutrition ）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。

又称全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。

一肠外营养的指征:1 适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10－14天）无法恢复正常进食。

（2）胃肠道功能障碍。

（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。

（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。

（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。

（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。

（7）放射性肠炎。

2 禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。

（2）休克，器官功能衰竭终末期。

二肠外营养素（1）氨基酸: 氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。

因此，每天必须补充一定量的氨基酸。

合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。

根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。

谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。

对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价: 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。

2002年Novak 等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。

对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。

目前市场上氨基酸溶液分为平衡型氨基酸和疾病型氨基酸。

肠外营养的并发症和防治
肠外营养的并发症和防治：
1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。

以空气栓塞最严重，可导致死亡。

预防：熟悉解剖、正确穿刺。

2.代谢性并发症：
（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等医学|教育网整理。

预防：注意各种营养物质的均衡性补充。

（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。

预防：注意胰岛素用量及速度。

（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和
肠源性感染。

预防：适当整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。

3.感染性并发症：导管性脓毒症；
（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。

（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。

（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。

4.怀疑有此并发症后：立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。

数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经
周围静脉输注和经胃肠道补给。

（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。

(一)肠外营养制剂1. 葡萄糖葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。

机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充葡萄糖 100g/24h 就有显著的节省蛋白质的作用。

来源丰富、价格低廉也是其优点。

通过血糖、尿糖的监测能了解其利用情况。

相当方便。

但葡萄糖的应用也有不少缺点。

首先是用于 PN 的葡萄糖溶液往往是高浓度的， 25% 及50% 葡萄糖液的渗透量 ( 压 ) 分别高达 1262 及 2523mol/L ，对静脉壁的刺激很大，不可能经周围静脉输注。

其次是机体利用葡萄糖的能力有限，为5mg/(kg · min) ，过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非自同性昏迷。

外科病人合并糖尿病者不少，糖代谢紊乱更易发生。

另外，应激时机体利用葡萄糖的能力下降，多余的精将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸润，损害其功能。

因此，目前 PN 时已不用单一的南西糖能源。

2. 脂肪乳剂是 PN 的另一种重要能源。

以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，制成的组刑有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳康微粒相仿。

. 乳剂的能量密度大， 10% 溶液含热量 4.18kJ （ 1kcal ） /ml 。

10% 溶液为等渗，可经周围静脉输入。

应激时其氧化率不变、甚至加快脂肪乳剂安全无毒，但需注意使用方法。

单独输注时速度要慢，先以 1ml/min 开始， 500ml 的输注需用 5~ 6h 。

输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。

脂肪乳剂的最大用量为24(kg · d) 。

脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯 (LCT) 及中链甘油三酯 (MCT) 两种。

LCT 内包含人体的必需脂肪酸 (EFA) 一一亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸，临床上应用很普遍。

MCT 的主要脂肪酸是辛酸及葵酸。

MCT 在体内代谢比 LCT 快，代谢过程不依赖肉毒碱，且极少沉积在器官、组织内。

但MCT 内不含 EFA ，且大量输入后可致毒性反应。

第二十五章胃肠外营养输注技术操作并发症的预防及处理胃肠外营养是一种按照患者需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部能量计营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质及微量元素的治疗措施。

一般为部分肠外营养（PPN）和全肠外营养（TPN）两种。

根据输注途径不同分为周围静脉营养和中心静脉营养；长期、全量补充营养时宜采用中心静脉营养。

胃肠外营养的输注方法有全营养混合输注和单瓶输注两种。

根据治疗母的一般分为两类：一类是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食、进食不足的患者；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息、建设胃肠道消化液分泌的患者，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。

TPN能是患者不需要经消化道即可吸收营养，亦是治疗危重患者的重要措施。

主要适用于：①胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）。

②肠道吸收功能障碍（肠瘘、短肠综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐）。

③超高代谢状态（严重创伤、广泛烧伤、感染）。

④重症胰腺炎。

⑤重要脏器功能不全（肝肾功能不全、心肺功能不全）。

⑥其他严重营养不良的患者（如肿瘤患者等）的营养支持及大手术的术前准备和术后支持等。

胃肠外营养输注技术操作的并发症主要有与导管相关的并发症（导管阻塞、空气栓塞）、代谢类并发症（高血糖、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、代谢异常、脂肪肝、肝功能异常及胆囊淤胆、肠粘膜萎缩及肠细菌移位）及感染（穿刺部位感染、导管性感染）三大类。

一、空气栓塞（一）临床表现：1、轻重程度的表现与进入气体的量和速度有关；轻者无症状；入气体量大者感到胸部异常不适。

2、听诊心前区可闻及响亮持续的水泡声。

3、严重者可发生呼吸困难，严重发绀甚至因缺氧而立即死亡。

（二）预防措施1、每次输注营养液更换液体前认真检查输液器质量，连接是否紧密，肝素帽、三通管等有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内的空气。

2、巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等；及时更换液体，防止滴空。

・学术动态・肠外营养“伤肝”及对策第三军医大学大坪医院　许红霞摘自《医学参考报营养学频道》2014年7月第7期期自20世纪60年代末，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）开始在婴儿和成人患者中广泛应用，对于不能耐受肠内营养的患者来说这无疑是一个重大进步。

但很快人们便发现，肝损伤是TPN治疗过程中一个严重并发症，被称为肠外营养相关性肝病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）。

PNALD在依赖PN的人群中非常普遍，有研究报道，在需要长期PN支持的患者中，PNALD的发病率在婴儿为40%~60%，在成人为15%~40%。

尤其在新生儿和婴儿中，PNALD发生时间更早，肝功能下降更快。

尽管TPN的组成成分以及对患者的临床管理在不断地改进，但肝胆并发症依然是导致这些患者发病和死亡的一个重要因素。

有报道称，PNALD的死亡率可能高达38%~51%。

对PNALD的研究大部分集中于婴幼儿。

1971年，Peden等首次关注到婴儿在TPN治疗过程中出现了肝脏并发症。

凡是需要长期PN的患者都可能发生PNALD。

婴儿中有多种原因需要PN治疗，如先天腹裂、短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、严重肠梗阻、肠衰竭等。

婴幼儿因肠衰竭需要长期PN，进而发生肠衰竭相关性肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD）比较普遍。

与PNALD相似，在需要长期PN的儿童中有40%~60%发生IFALD。

PNALD或IFALD的肝脏改变，可表现为肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。

脂肪变性和胆汁淤积在良好的治疗措施下可能逆转，而肝纤维化由于其不可逆的特点被认为是PNALD的重要阶段。

纤维化可进一步发生进展到胆汁性肝硬化和肝衰竭，其最终结局是进行肝移植，无法肝移植的，甚或有的患者在等待肝移植过程中死亡。

肠外营养【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。

【适应症】（－）医院内肠外营养1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。

2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。

3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。

4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。

5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。

6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。

7、肿瘤辅助治疗。

8、蛋白质-热量营养不良。

9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。

（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。

【营养支持的基本需要量】（一）营养支持的基本需要量1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。

4.2　使用中重点指导内容4.2.1　注射前应根据胰岛素种类严格查对,指导患者切记首次使用及更换笔芯后排尽笔芯内空气,除诺和灵○R R外,其余均须充分摇匀,来回摇动应至少10次以上,至产生均匀的白色混悬液止,以防浓度误差致血糖控制不良。

个别患者常出现忘记排气或混匀不均的现象,护士应重点指导。

4.2.2　每次注射完毕及时取下针头,以防气温变化致药液从针头外溢,影响胰岛素浓度。

使用中的笔芯无需冷藏,但应防止阳光直接照射。

未使用的笔芯保存在2℃～8℃的冰箱内,注意勿太近冰格,以防冻结。

4.2.3　严格遵守专人专笔、一种笔芯一支笔的使用原则,以防疾病传播及不同类型胰岛素间药物剂量的影响。

4.2.4　指导患者正确监测血糖、尿糖,并记录。

一般情况,血糖每周2次,尿糖每日4次,并根据结果及时调整剂量。

目前电子血糖仪的应用极大地方便了患者自己测试,对无此条件者,指导患者定期检测,及时与医生联系。

4.2.5　严格饮食控制及适当活动。

做好记录,并相应及时增减用药剂量。

如饮食量减少、呕吐、腹泻、运动量增加时,应及时减少胰岛素剂量,防止低血糖出现。

4.2.6　糖尿病并发症知识教育:糖尿病的并发症多,对糖尿病预后影响不良,发生与平时糖代谢控制密切相关,血糖控制良好,可减慢并发症的发生发展。

而低血糖是最常见最易产生的并发症,对使用胰岛素治疗者,当胰岛素过量或未按时进食,进食过少,运动量过大等均可发生,表现为出冷汗、震颤、面色苍白等。

轻者可口服果汁或糖水,重者致无法口服时应静脉补充。

指导患者外出随身携带糖果等物及糖尿病鉴别卡。

5　结果所有病人均掌握了诺和笔的使用方法,并能正确地进行尿糖监测,无1例因注射方法不正确而导致血糖控制不良。

对糖尿病并发症认识较充分,能处理低血糖反应,并能按时监测血糖。

6　体会6.1　糖尿病是一种常见的多发代谢性疾病,由糖尿病患者自身分泌胰岛素数量绝对或相对不足以及人体组织对胰岛素敏感度下降所引起的以高血糖为共同特征的慢性终身性疾病,严重威胁人类健康,影响人类生活质量。