医院使用自费药品、医用材料同意书

永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任

医院履行自费药品及高值耗材知情告知再强调
近期出现多起因自付比例高、使用非医保诊疗项目未告知导致的纠纷，现根据医保、新农合协议规定，强调如下：
一、因病情需要须使用自费药品、诊疗项目、医用材料（目录外）须履行知情告知，如单项或单次日费用超过400元及医用耗材（目录内）单价超20000元限额的（限额以内费用按政策报销，限额以上费用自付），应告知参保人员及其家属，征得同意并签署知情同意书（内容包括：使用原因、使用数量、单价及费用总值等，并逐项签订文字协议，将协议书保留在病案中备查），否则参保人有权拒付相关费用，由经管医师个人或治疗组承担相应费用。

二、自费药品告知书表格下载方式：智能电子病历→新建病历→知情同意书→通用模板《自费药品、贵重药品、高值医用耗材使用知情同意记录单》→填写协议模板并打印→存于病历中备查
三、系统自动提醒：请临床医师逐条开具医嘱，并根据系统提醒使用目录内诊疗项目。

（备注：拷贝医嘱时不弹出系统提醒）。

使用外购药品知情同意书(参考版)
患者姓名:_____性别:____年龄:____ 联系方式:_________
科室:________床号:_____住院号/门诊号:_____________
因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。

但使用该药物可能发生不良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于) :
1.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应而产生的损害;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症;
2.非本院采购药品，质量来源不能完全确保。

3.外购药品疗效可能不能达到预期。

4.增加医保费用外的自费费用负担。

外购药品必须从正规的医疗机构或正规的药店购买,已提醒索要和留存有效购销凭证，因外购药品价格不统一可能导致药费增加。

医师没有指定外购药品的药店(含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构的同类药房。

医生签字:
签字日期: 年月日时分
经过医生告知，本人已充分理解上述谈话内容的含义。

经慎重考虑，本人对使用外购药品可能出现的风险表示充分理解，并相信医护人员将竭尽全力救治。

由于病情需要，本人同意并授权医院使用外购药物并愿意承担由此产生的一切风险，签字为证。

患者签名: 家属签名: 与患者关系:
签字日期: 年月日时分。

XXX医院
患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未
列入新农合（职工医保、居民医保）目录，且暂无其他药品/项目可替代。

2、该药品（项目）的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内，须
病人自理。

3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到
预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。