下载文档原格式
病人自费医疗知情同意书
1. 自费医疗服务的定义
自费医疗服务是指病人选择自行支付全部或部分医疗费用，以获得特定的医疗治疗或服务。
2. 病人的知情权
病人有权充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任。
在做出决定前，病人有权获取足够的信息，并与医生或医疗机构进行充分沟通。
3. 自费医疗服务的风险和责任
病人在选择自费医疗服务时，应明确了解以下风险和责任：
- 自费医疗服务可能无法保证治疗效果；
- 自费医疗服务可能导致意外或并发症；
- 自费医疗服务可能需要额外的费用支付；
- 自费医疗服务可能无法获得保险或其他财务补偿；
- 病人自行承担因自费医疗服务引起的一切风险和责任。
4. 病人的同意和确认
本人确认已充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任，并自愿选择接受这些服务。
本人同意自行承担因自费
医疗服务引起的一切风险和责任。
5. 法律效力
本自费医疗知情同意书经病人签字确认后生效，并作为双方之
间权益的法律依据。
病人姓名：___________________________
病人签字：___________________________
日期：_______________________________。
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。
2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。
3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。
三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。
2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。
3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。
4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。
5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。
四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。
2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。
我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。
患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。
患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。
患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。
二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。
患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。
三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。
患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。
四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。
患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。
五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。
患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。
患者签名：____________________
日期：____________________。
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。
该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。
2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。
尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。
您需要理解，并自愿承担这些风险。
3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。
具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。
请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。
4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。
如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。
5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。
您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。
请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。
病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保自费知情同意书范文
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！在咱们进行接下来的医疗诊治过程中，有些事情得跟您唠唠清楚，就像朋友之间交底一样。
您也知道，医保就像一个大的互助宝藏，能帮咱减轻不少医疗负担，但这个宝藏也不是能包揽所有的花费。
有些医疗项目、药品啥的，是得咱自己掏腰包的，这就是自费部分啦。
比如说，有一种特别先进的检查方法，它能把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像给身体内部做了个高清扫描一样，但这个检查呢，医保可能就管不了，得您自己花钱。
再比如说，有一些特效药，效果那是杠杠的，就像超级英雄专门来打败您身体里的病魔，但这些药可能也不在医保的报销范围之内。
现在医生根据您的病情，建议您使用/进行[具体自费项目名称]，这个[具体自费项目名称]预计要花费[X]元左右。
这个钱呢，就需要您自己承担了。
我们知道，这多出来的一笔钱可能让您有点小纠结，但是您放心，我们医护人员肯定是站在您的健康这边的。
我们觉得这个[具体自费项目名称]对您的病情那是相当有帮助的，就像给您在康复的道路上点亮了一盏特别重要的灯。
您呢，可以自己好好考虑考虑。
如果您同意使用这个自费项目，就在下面签个字，表示您已经清楚了解这个情况啦。
要是您有啥疑问或者顾虑，可千万别憋着，随时跟我们医护人员说，我们会给您解释得明明白白的。
再次感谢您对我们医疗工作的信任和支持！
患者（或家属）签名：____________________
日期：____________________。
医疗保险自费项目知情同意书
根据《医疗法》及相关法律法规的规定，我同意接受下列医疗
保险自费项目，并愿意自费支付相关费用。
在进行以下医疗保险自
费项目之前，请提供详细的说明和知情告知。
我已经充分理解并知
晓以下内容：
项目名称：
{填写医疗保险自费项目的名称}
项目说明：
{填写医疗保险自费项目的具体说明，包括项目的目的、过程、风险和预期效果}
相关费用：
{填写医疗保险自费项目的相关费用}
技术团队：
{填写负责进行医疗保险自费项目的技术团队信息，包括医生、技师等}
注意事项：
1. 我已经详细了解并充分知晓项目的所有风险。
2. 我自愿参与该医疗保险自费项目，并愿意承担相应的风险和费用。
3. 我了解该医疗保险自费项目的可能不确定性，并同意承担因此可能导致的结果。
4. 我同意按照医生或技术团队的建议进行项目，并遵守相关的指导和注意事项。
5. 我了解该医疗保险自费项目的预期效果可能因个体差异而有所不同。
6. 我已经解决所有疑问并得到满意答复，对项目的风险和预期效果有正确的认知。
我已经详细阅读以上内容，并在理解和知情的基础上，自愿签署本《医疗保险自费项目知情同意书》。
被知情人：____________________（签字）
日期：____________________。
患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。
医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。
2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。
3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。
我明白这些风险并已做好心理准备。
4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。
5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。
6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。
7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。
8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。
9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。
10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。
医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。
我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。
患者姓名：_________________ 日期：_________________。
医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。
这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。
2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。
我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。
3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。
我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。
我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。
我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。
我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。
请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。
患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。
盐城市盐都区中西医结合医院
使用自费药品、高值医用耗材知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因在我院科（病区）诊治，目前因病情需要，拟使用自费药品、高值医用耗材，根据相关规定和《江苏省基本医疗保险药品目录》、《江苏省新型农村合作医疗基本药品目录》，个人需要承担所发生的费用的部分或全部，经医患双方共同协商，达成如下一致意见：
1、医方已将使用自费药品、高值医用耗材的必要性及费用情况向患方作了充分的说明；
2、医方拟使用的自费药品、高值医用耗材为：
⑴
⑵
⑶
3、患方经慎重考虑，同意使用上述药物，并承担由此而产生的费用的个人支付部分；医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择和同意的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者签字：
近亲属或法定代理人签字：经治医生签字：
20 年月日20 年月日
特别说明：患者属于（自费、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗统筹、生育保险、农村合作医疗、各类商业医疗保险、其他）病人。
第页。
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
感谢下载!
欢迎您的下载，资料仅供参考。
