住院患者使用自费药品知情同意书

就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。

2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。

3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。

三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。

2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。

3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。

4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。

5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。

四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。

2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。

我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。

患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。

精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。

病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。

1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。

该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。

2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。

尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。

您需要理解，并自愿承担这些风险。

3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。

具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。

请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。

4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。

如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。

5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。

您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。

请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。

病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。

医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。

因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。

2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。

第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。

2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。

第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。

第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。

第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。