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就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。
2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。
3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。
三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。
2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。
3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。
4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。
5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。
四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。
2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。
我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。
患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
病人自费医疗知情同意书尊敬的病人：您好！在您接受我院提供的自费医疗服务之前，请您仔细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 自费医疗服务概述：自费医疗服务是指您自愿选择并支付费用接受的医疗服务，不涉及医保或其他医疗保险机构的支付。
该服务包括但不限于特殊检查、特殊治疗、进口药品或器械等项目。
2. 医疗风险和效果：在接受自费医疗服务的过程中，可能存在一定的医疗风险。
尽管我们将尽力提供高质量的医疗服务，但并不能保证完全消除风险。
您需要理解，并自愿承担这些风险。
3. 费用和支付方式：自费医疗服务的费用将由您个人支付。
具体费用将根据您所选择的项目和服务而定，我们将提供明细的费用清单。
请您在接受服务之前，与我院财务部门确认费用，并按照约定的支付方式进行支付。
4. 拒绝或终止服务：您有权随时拒绝或终止自费医疗服务，但需要承担已产生的费用。
如有需要，请提前告知医务人员，并按照相关规定办理手续。
5. 知情同意的确认：您确认已经充分理解自费医疗服务的内容、风险和费用，并自愿选择接受该服务。
您同意并理解，在接受自费医疗服务之前，您有权向医务人员提出任何疑问，并在明确理解后签署本知情同意书。
请您在阅读并理解上述内容后，签署下方空白处作为确认。
病人签名：____________________日期：____________________医务人员签名：____________________日期：____________________---注意：本文档仅作为自费医疗知情同意的书面确认，不涉及其他合同、协议或法律文件的约束。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我院医务人员联系。
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
患者自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
一、医方声明：
1、本院在查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。
2、若因使用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医方应秉承人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者变化，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管自己的药物。
4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。
（2）拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。
（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号，进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
二、患方声明：
医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。
本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。
患者或家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日。
医保病人自费项目知情同意书本协议（以下简称“协议”）由以下各方于【年月日】签订：甲方（医疗机构）：名称：【医疗机构全称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者/患者家属）：姓名：【患者姓名】性别：【性别】年龄：【年龄】身份证号码：【身份证号码】住院号：【住院号】联系电话：【联系电话】鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院接受治疗。
根据【所在地区】城镇职工基本医疗保险的政策规定，《【所在地区】基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类药品纳入统筹（报销）范围，乙类药品先自付5%后纳入统筹（报销）范围，药品目录外的为自费药品。
现各方同意如下：1. 自费项目说明：乙方自愿选择使用医保目录外的服务项目，包括但不限于自费药品、特殊检查、特殊治疗等。
乙方确认已充分了解所选项目的性质、用途、风险、费用等信息。
2. 费用承担：乙方同意承担上述自费项目的所有费用，包括但不限于药品费、检查费、治疗费等。
3. 知情同意：乙方确认已获得甲方关于自费项目的充分解释，并理解相关费用不被医疗保险覆盖。
乙方同意在签署本协议后，不得以未被告知或误解为由拒绝支付相关费用。
4. 争议解决：本协议项下发生的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决；若协商不成，任一方可将争议提交至【具体地点】人民法院提起诉讼。
5. 其他：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：_________ 日期：_______乙方（签字/盖章）：_________ 日期：_______。
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。
这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。
2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。
我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。
3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。
我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。
我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。
我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。
我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。
请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。
患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。
xx中心卫生院
住院患者使用自费药品/诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者地址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用下述药品/诊疗项目，而该药品/诊疗项目未列入您可报销范围，且
暂无其他合适药品/项目可替代，因此，费用须您自理。
2、使用该药品/诊疗项目有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期: 年月日附应用情况：
日期药品名称/诊疗项目剂量医生签名患者/法定监护人/委托代理人签名
主治医师签名：日期: 年月日。
