血液透析治疗的抗凝选择(专家幻灯)

体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
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体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
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3. 无肝素透析
适应症：
1、活动性出血
2、重度血小板减少
3、其它因素无法应用肝素的病 人
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方法
1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤 器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。
2、高血流量透析，Qb>250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一
常规肝素抗凝法 分两步： 1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循 环15～30分钟。 2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。 维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT延长基础值的80％
壶张力，上升提示凝血可能。 8.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。 9.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者
均可增加透析器凝血的危险。
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小结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部 分。
针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。
肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。

• CRRT 患者给予1～2μg/(kg·min) 持续滤器 前输注
• 血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加 • 据APTT调整剂量。
无抗凝剂
近期外科手术 凝血系统疾病 血小板减少 颅内出血 活动性出血 肝素使用禁忌症
无抗凝剂实施方法
血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT
治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保留20min ，后予 生理盐水500ml 冲洗
评估治疗前凝血状态-实验室检查
外源性凝血系统状态
• 凝血酶原时间PT • 凝血酶原活动度PTA • 国际标准化比值 INR
PT、PTA、INR延长
II、VII、IX、X数量或质量异常，
或血中存在抗凝物质
PT、PTA、INR缩短
外源性凝血系统活化、高凝状态
评估治疗前凝血状态-实验室检查
内源性凝血系统状态
枸橼酸
与血液中钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸 橼酸钙，使血中钙离子减少，多个层次阻断凝血 反应
通过补充钙制剂逆转。
枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止 输入0.5小时，机体可将其完全代谢
局部枸橼酸抗凝适用范围
对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向 APTT、PT、INR明显延长 适合抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症
平均分子量（D）
抗Xa/抗IIa比 例
15000
100：100
5000
100：40
3600
100：30
依诺肝素
3200
100：25
磺达肝睽钠
1728
100：0
低分子肝素适用范围
对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血 酶Ⅲ活性在%以上
血小板数量基本正常 脂代谢和骨代谢的异常程度较重 APTT、PT、INR轻度延长具有潜在出血风险的患者

体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时间不延 长
维持滤器后离子钙浓度0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL)
体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
第三十六页，共61页。
枸橼酸抗凝
❖ 适应症
出血倾向
凝血功能
肝功能障碍 活动性出血 手术前后
❖ 药物作用时间短，抗凝作用主要局限在滤器内 ❖ 监测方法简单、方便，适合床边监测 ❖ 过度抗凝时有拮抗剂中和
❖ 长期使用无严重副作用
第九页，共61页。
血液净化治疗的抗凝技术
❖ 全身性抗凝 肝素
低分子量肝素 前列腺素 Orgaran Hirudin
❖ 局部抗凝
肝素 枸橼酸溶液
❖ 无抗凝剂血液净化治疗
102.8 103.6
127
106.4 99.6
193
Anti-Iia (IU/mg 干质) 24.9 29.9
36
64.2
44.7 53.7
193
比率
4.1 3.5
3.5
2.4
2.4 1.9
1.0
Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4
❖ 拮抗Xa 因子活性
第二十三页，共61页。
低分子肝素
抗Xa:IIa比值
第二十四页，共61页。
低分子量肝素抗凝
❖ 使用方法

低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性
3. 无肝素透析
适应症： 1、活动性出血 2、重度血小板减少 3、其它因素无法应用肝素的病
人
方法
1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤 器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。
2、高血流量透析，Qb>250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一
次透析器
4. 其他抗凝方法
枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（证据水平：A级）
较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
2. 低分子肝素抗凝法
ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血 透和移植协会） 指南明确指出:
“LMWH

安全性良好

疗效可靠

使用方便
LMWH比普通肝素更适宜血透”
低分子肝素对血液透析患者的用法
体重(kg)
血透时预防血凝块形成 血透开始时注射速碧林®剂量
化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主
要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
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因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗 凝。