血液透析教学课件-V1
血液透析教学课件
1. 什么是血液透析？
- 血液透析是一种通过人工方式清除血液中多余和不需要的物质的治疗方法。
- 血液透析主要用于治疗肾脏功能损害、尿毒症等疾病。
2. 血液透析的分类
- 血液透析可以分为两种类型：腹膜透析和血液透析。
- 腹膜透析是通过腹膜将清洗液输入到腹腔内，把多余和不需要的物质清洗出体外。
- 血液透析则是通过外部机器将血液导出到机器中的滤器中进行清洗，再将清洗后的血液送回体内。
3. 血液透析的适应症和禁忌症
- 血液透析适用于长期肾功能损害引起的尿毒症、慢性肾炎等疾病。
- 血液透析的禁忌症包括升压、胸腔积液等严重疾病，以及妊娠期妇女特别是前两个月的孕妇。
4. 血液透析的操作流程
- 血液透析操作分为预备工作、接入透析机、透析过程和结束工作四个步骤。
- 在准备工作中，主要包括接入透析机之前的腹腔和血液导管清洁和消毒。
- 接入透析机之后，需要出厂检查机器的各个参数是否正常。
- 透析过程中，需要定期更换过滤器，密切监测血流量和动脉压等参数。
- 结束工作中，需要拆卸透析机和透析管道，清洁和消毒相关设备。
5. 血液透析患者的护理
- 血液透析患者需要定期检查透析机的正常运行、应保持平静情绪。
- 需要在医生的指导下严格控制饮食、饮水、药物的剂量等。
- 注意保持皮肤部位的卫生，避免感染。
结语：血液透析作为一种治疗手段，能为常常需要放手的肾脏病患者带来福音，然而对于这种操作可能不会每一个人都理解，适当的透析教学课件可以有效地解决这个问题。
血液透析的抗凝技术
一、 全身肝素化抗凝
（一）常规肝素抗凝法
1. 预冲 血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。
2. 持续给药法 肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。
（1） 体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。
（2） 维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。
（3） 必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。
（4） 肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。
（二）肝素不良反应及其防治
1. 不良反应
（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。
（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。
（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。
（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。
（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。
（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。
2. 防治 正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。
血液透析抗凝技术的应用及护理
血液透析时，必须将患者的血液引出，通过体外循环完成治疗过程。在体外循环过程中，由于血液与管路和透析器表面接触以及反复穿刺、透析时血流速度缓慢、高血色素、高超滤率、透析期间输血或补充含脂质的肠外营养和各种原因引起的高凝状态等因素而引起血小板黏附、内外源性凝血途径被激活，导致体外循环凝血甚至血栓形成。显著的体外循环凝血的发生不仅使患者损失了部分血液，还可能导致透析管路和透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续。所以，在血液透析时，准确的抗凝技术的应用和护理，是透析完成的必备条件。目前临床上选用较多的抗凝方式有普通肝素抗凝，低分子肝素(LMWH)抗凝、局部枸橼酸盐抗凝和无肝素透析等[1]。回顾性分析我院2012年8月～2013年收治的40例患者资料，现报告如下。
1. 方法
1.1普通肝素抗凝
1.1.1应用肝素的凝血时间监测常用的凝血时间试验有3种：活化全血凝固时间(ACT)、全血部分凝血活酶时间(WBPTT)和试管化凝血时间(LWCT)。ACT检测便宜、快速、可重复，正常值为90～140秒。透析早、中期，目标ACT通常为基础值的1.8倍(200～250秒)，透析后期目标通常为基础值1.4倍。基础ACF值高的患者应当降低目标ACT值。有时也使用全血活化部分凝血活酶原时间(PTT正常目标值120～160秒)。
1.1.2肝素的配制及使用方法
(1)配制方法：将肝素配制成12500U/25mlNS(即1ml=500U= 4rag)浓度。
(2)使用方法：用肝素盐水预冲透析管路后，首先注射首剂量(50U／kg)，达全身肝素化，然后再在透析过程中通过透析机肝素泵持续给药或间隙给药。持续给药量为500～2000U/小时，每小时监测已达目标ACT值，根据凝血时间调整给药速度，在透析结束前30～60分钟停止给药。间隙给药是每30分钟根据ACT值调整给药一次，一般提前1小时停止给药。
长期透析患者透析过程中抗凝剂使用的护理
一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态
（一）评估患者出血性疾病发生的风险
1、有无血友病等遗传性出血性疾病。
2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。
3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。
4、严重创伤或外科手术后24 小时内。
（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。
2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。
3、有效循环血容量不足，低血压。
4、长期卧床。
5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。
6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。
（三）凝血指标的检测与评估
1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。PT、凝血酶原活动度和INR
延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR 缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。
2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、
凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。APTT、CT 和ACT 延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； APTT、CT和ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。
3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB 功能异常。
4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。
5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140 或血中GMP-140 阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述2 项指标时，如果患者伴有血浆D-双聚体水平升高，也提示血小板活化。
