肝源性糖尿病的研究进展

ｐａ Ｌｈ（１ｐｈｙｓｌｏｌｏｇｙ， ｔｈｅｒａｐｅｕｎｃ ＯｐｔｉＯｎｓ
ａｎｄ ｐｒｏｇｎｎｓｌｓ １６（ｓｕＤＤｌ １）：１５
Ｚ Ｃａｓｌ ｒｏｅｌｌｔｅｒｏｌ，１９９９， ２１
３ Ｚｃｉ Ｔ１ ＫＮ． Ａｂｄｕｌｋａｒｌｍ ＡＳ． Ｗｉｅｓｎｅｒ
ＲＨ．ｅｔ ａｌ Ｐｒｅｖａ】ｅｎｃｃ（１ｆ（１憎№Ｌ州１ｎｅｌ＿
４ 胰岛素秆放试验示牵腹血浆胰岛 素水半偏高，餐后咦岛素反垃不良或反应 延迟。且血清ｃ肽一般正常或下降，ｃ肽 与胰岛素的比值Ｉ、降。
ｓ除外原发性糖尿蜗，兄其是２型糖 碌病。糖尿牺可增加ＨＢｖ及ＨｃＶ的感染 率，月糖尿病为惶性病毒性目Ｔ炎发展为肝 炎后肝碰化的危险因素之一㈦１５，ｌ剐。
四、治疗 ｌ 尽量避免静脉输注夫量借Ｊ萄糖及 长期大量使崩利尿剂。 ！．饮食疗法：（Ｉ）口前肝墒的治疗仍 遵循高热量，补充糖较多，易加重糖碌 病，Ｗ此对肝源性悄屎病患者饮食应予以
７．药物影响：肝硬化患者常因腹水 而麻用各种利尿剂．其中嚷嗪类（烈氧克 尿唪）及畎塞米（速尿）对『Ｉｆ【糖的影响尤 人，长期使用该娄药物可致糖耐量减退， 血精升高。
二、临床表现 多数患矗先有乏／』、纳差、腹胀搜脾 大、黄疸、腹水等肝病痱状体征，多无惜 尿稍症状体征，仅吏验车检查符龠糖棘病 渗断，其多饮、多食不明显与肝病者常有 食欲减退有蒉。即使札病情非常严重时本 炳患者多疋栅尿痫神经技ｍ管井发症，极 ，ｐ发牛酮疖龋巾毒。 三、诊断璎点
量，如有特殊情况斋减少进食时应及Ｈｊ丰目 应减少胰岛素的用量，畎免发生低血糖， 尤其住夜问，建议患者在睡前加餐；（４ Ｊ密 切监删血糖，据其变化调整胰岛素用量。
参考文献
ｌ Ｉ’ｅｒｓｅ时Ⅱｎ Ｇ，Ｍａｚｚａｆｅｒｒｏ Ｖ，Ｓｅｒｅｎｌ ＬＰ，
州ａ１ Ｃｏｎｔｎｈｌ】“ｏ丁１ ｏｆ ｒｃｄｌ】ｏ：ｄ １¨ｓｌＪ１…
３酶活性降低：患肝病时参与槠酵 解（葡萄糖激酶）及＿二援酸循环的多种酶 活胜降低，肝糖原合成降低．肝及周围组 织摄取和氧化糖的能力Ｐ降，调节糖代谢 功能碱退。
４．肝炎病毒及其免疫复台物或毒物 可同时损害肝脏和帻岛ｐ细胞。ｚｅｉｎ等… 发现７８例胆汁淤积性肝硬化患者中仅ｌ例
为糖尿病，与止常人群差异无显著性；而 ６４例丙型肝炎后肝硬化患者中有１６例为 糖尿病，５３例酒精性肝硬化患者中有ｌＯ 例为糖尿病，镫病率均明显增加。有认为 洒精性肝硬化患者的胰腺损言发生率较 高，ｎ Ｊ能主耍系酒精中毒直接引起。和肝 硬化本身并尤明确关系。Ｋｎｏｂｌｅｒ等【４ｌ还 发现丙型肝炎患者即使无盱硬化存在时 其椿尿病的发生率亦明显增加，其机制不 明。丙型肝炎后肝硬化患者精尿病的发生 率为２３．６％，明显高于乙型肝拯后肝硬化 患者（９．４％），内型肝炎后肝硬化台井糖屎 病患者其空腹胰岛索水平囡胰岛索抵抗 『『ｉｉ明显增加，但这些患者的急性胰岛素分 泌应答均减少，提示伴有嗉岛０细胞功能 的损伤，胰岛ｐ细胞ｎｆ能为丙型肝炎病毒 的肝外靶细胞【５·“。Ａｌｌｉｓｏｎ等［７】的研究显 示糖尿病与丙型肝炎显著相关，而糖尿病 与其它因素，如病囡、性别、治疗、｛奉重 指数和肝硬化的严重度之间无相关关系。 大量的研究汪霉糖尿病与阿型肝炎显著相 关，其机制有待进一步研究【３，４，８ ｌ川。此 外，Ｖｃｓｅｌｙ等｜Ｉｌ Ｊ的研究发现甲型肝炎病 毒感染办口Ｊ＿导致永久的糖尿病。近年对 肝卜细胞的研究表明肝脏和胰腺有相似 的组织结构和胚眙起源。Ｄｎｂｅｖａ等【１２ 从Ｆｉｓｃｈｅｒ人鼠胰腺分离上皮祖细胞， 将其移植车近亲夫鼠肝脏，使用二肽二 酰酶Ⅳ（ＤＰＰⅣ）及白蛋白基因表达作 为鉴定指标，结果发现来自胰腺的上皮 租细胞在肝内分化成肝细胞，可整台到 肝小叶结构中表达特异性蛋白。且研究 发现ＨＢＶ除存在丁肝组织外，在胰腺 绀织或纯净胰液中办曾发现ＨＢｖ ＤＮＡ 或ＨＢｓＡ一”ｊ．山此提示ＨＢｖ亦可能直接 对胰岛ｐ细胞产生损伤，旗机制ｔ白待深入 研究。
作占单位－４【）００１０匝庆医利太学附属第 一匡院消化内利
张南殳，２９事．｛ｊ ７卉匡师，博Ｌ。
２，胰岛素的分泌与代谢异常：（１）肝 硬化时胰岛素的分泌经所以下ｉ个阶段： ①肝硬化患者胰岛索分泌和台成尢缺陷， 存大部分患者中甚至是增加的，故可维持 大致正常的糖耐量。ＫｒＬｌｓｚ蛐ｓｋａ等发现１０ 倒临床稳定的涌精性肝硬化患者空腹和局 糖血症钳戈试验从第３０～９０分钟时胰岛素 分泌增高约为对照组的２倍。②随着肝硬 化胰岛素抵抗的进一步发展，其胰岛Ｂ细 胞不能相应增加足够的胰岛素分泌来补偿 胰岛素抵抗，胰岛素分描相刘缺乏，糖耐 量减退。③长期的胰岛Ｄ细胞功能代偿增 加而导致其最终功能衰竭，胰岛索分泌绝 对缺乏．发展为肝源。『Ｌ特尿病。ＰｅｒｓｅｇｌⅡｎ 等…发现仪６７％的肿硬化继发糖果病者经 肝移植后使其肝源性糖屎病治愈，『『ｉｉ ３３％ 的患者则因胰岛日细胞功能衰竭而成为永 久性糖屎病。（２）胰岛素的代谢：上Ｅ常情况 下５州ｏ～镊甄腠岛紊经肝畦清除。Ｈ３ｉ硬化 时肝细胞数量减少和ｆ】静脉系统分流，肝 脏摄取和灭活胰岛素作用受损。肝硬化崽 者和对照组在Ｌ】服葡萄糖岳第４５分钟血浆 ｃ驮水平相例，推测盯硬化患者进食后早 期高胰岛素血症主要足胰岛素清除作用受 损所致。早期胰岛索分泌增加和胰岛素清 除减少导致肝硬化患者胰岛素水平增高 ４～６倍。有研究表Ｈ月慢胜高胰岛素血症能 引起肝硬化患者产生胰岛素抵抗，是肝源 性糖尿病最主要的病因之一【２Ｊ。肝硬化患 者单独胰岛素抵抗不足以引起叶源性精尿 病，仪耶螳Ｂ细胞不能满足，困胰岛素抵抗 而相应增Ⅲ胰岛索分泌要求的个体，才可 能发展为月｜源性糖尿牺。
Ｓｃｌｅｎｃｅｓ．Ｃｈｏｎｇｑｌ”ｇ ４０００ｊＯ，Ｃｈｌｎｎ
肝脏是葡萄糖代谢的蕈要器官，当其 功能因各种肝病而受损时，什往影响正常 糖代谢，甚至出现精而｛量减退或牿尿痫， 这种继发于厦性肝实质损害的糖尿病统 称为肝源性糖尿病。约５０％～８０％的慢住 肝病患者有糖耐量减退，其巾２０％～３０％ 最终发展为精尿病。在我国各型肝炎、肝 硬化的发痫率较高，因此山陧性肝炎和肝 硬化引起的糖耐量减退或糖尿病并不少 见．及时诊断和止确ｆ爵疗异常的糖代谢对 于有效地治疗各种慢性肝病和改善患者 颓后均１分重要。
４７６
主生堑竖堕墨壶！！丝生！！旦塑！！堂塑！塑！业！！旦！婴型！！！竺竺！！竖三塑生ｊ竺Ｕ些Ｊ塑』
·综述沈鼎明
忍ｓ《］ 闩
【关键词】 月『硬化；胰岛索｝肝源性糖球瘸
Ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｈｅｐａｔｏｇｅｎｉｃ
ｍ曲ｍｓ．ＤｉＡ＾（；ｘｌｎ．ＳＨＦＮ Ｄ㈣㈣“ｇ
３．磺脲（ｓｕ）制剂、舣胍类制剂：肝 源性糖尿病患者原９ｉＵ上禁坩，因为：（１）使 片ｊ刺激胰岛Ｄ细胞分泌胰岛索的ｓｕ制剂 并不能很盘ｆ地控制血糖；（２）ｓｕ制剂可致 旰损害．肝源性糖尿墒时困月｜脏储备功能 降低，使用ｓＬ制剂后有发生肝功能衰竭 的危险；（３）双胍类制剂因肝功能不全易 导致乳酸酸中毒。
４ “一葡萄糖肖酶抑制剂：可延缓碳 水化合物的吸收，从而改善餐后高血糖， 肝源性糈屎病患者多空腹血糖正常．餐后 咖糖增高，故该制剂对其有较高使片ｊ价 值。使用时需沣意：（１）慢性肝炎及代偿期 肝硬化继发糖尿病时，服用该Ｍ剂ｎｆ使血 糖控制得到改善，认为泼药有防止胰岛ｐ 剐胞疲劳和血糖控制改善作用ⅢＪ；（２）失 代偿期肝硬化继发糖尿病的患者常有消 化吸收障碍，使用该制剂后在胃肠道不能 较好地发挥改善血糖控制的作用，腹胀Ⅲ 重，且Ｋｉｈａｒａ等１２２』的研究发现其可致血 氧增高；（３）盯损害者慎用．如转氨酶轻度 升高（不超过正常两倍），ｎＪＩ｝ｆｊ小剂量。但 斋密剀随访月１功能，如有恶化趋势．则立 且¨停药。
指导，少食舍糖份较多的食品。（２）深夜小 餐与支链氯基酸（ＨｃＡＡｌ的使用：石蠓 羲之等㈣用问接热量法即呼吸商（ｒｃｓｐｌ＿ ｒａｔｏｒｙ ｑｕｏｎｃｌｌｔ，Ｉ｛∞）榆测月下硬化患者的 能量ｆｆｌｉ耗，发现ｈ天其ＲＱ与正常人相比差 异无显箬比，而清晨较低，这可能与晚餐至 次几早餐柑隔叫间较长，导致肝糖原耗竭 有尤。中屋璺等恻对肝硬化患者入睡前Ｆ 糖类饮食，发现与止常人相比，ＲＱ明显改 善，故将此法称为深夜小餐。另有研究表明 对肝硬化患者于清晨厦入睡前ｕ服ＢｃＡＡ 可明＿！［Ｉ！改善其ＲＱ，尤以清晨为主Ⅲ，２…。 ＲｃＡＡ可纠正氨慕酸失衡，从而抑制肌肉 及脑组织蛋白分解代谢，保持体内正氯平 衡。（３）微量元素（铅、硒）等的补觅。
一、发病机制 肝源性糖屎病的发牛是胰岛素抵抗 及分泌进行性损害的共删结果。 １．胰岛索抵抗：旰硬化敛胰岛素抵 抗的机制尚不清楚，可能与以下因素有 关：（１）外同组织胰岛素受体数目减少及 生理作用卜降，使这曲组织对胰岛素生理 作用的敏感性降低，形成咦岛素抵抗。有 撤告肝硬化糖耐量减退者，肝细胞、脂肪 细胞和肌肉细胞胰岛素受体数及亲和力 降低，使胰岛素外周效应减弱。（２）肝硬化 患者血浆胰高血糖索、生长激素及游离脂 肪酸等胰岛索拮抗物质水平由于肝脏ｘ、ｆ 其灭活减少而升高，从而产生外周组织的 胰岛素抵抗。
ｓ胰岛素治疗：往我嗣，肝源性糖 尿病多继发于盯硬化，故患者多有不同程 度的月ｒ功能ｊ员害，不宜使用口服降糖药． 应及早使用胰岛素，仅部分较轻的肝源性 精尿病可经饮食治疗和口服“葡萄糖甘 酶抑制剂后使血糖控制满意。对胰岛素的 使用总结以下几点：（１）尽量选用人胰岛 素；（２）应选用短效型胰岛素于每餐前注 射．以有救控制每餐后的高血糖；（３）对用 胰岛素的肝源性糖屎病患者应嘱旗每餐定
ｌ肝源件精尿病多…现丁肝病之后， 订时与月十病ｌ司时发生．多伴肝功能异常。
２．糖尿痫痱状车｝或尢，多无原发性 糖尿病的常见并发症。
３空腹血糖可以轻腹升高或正常，但 餐后血糖＞１１ １ ｍｍｏｌ，Ｌ。口戕葡萄糖耐 革试验（０（；ＴＴ），餐前血糖正常或轻度Ｊ１ 高．餐后血精＞１１．１ ｍｌｎｏｌ／Ｌ可确诊糖尿 墒，若＞７．８ １１１『】ｌｕＩ，Ｉ而＜１ｌ ｌ ｍｎｌｏｌ／Ｌ 则诊断为槠耐量敞退。对不能做ＯＧＴｌ、的 患齐匝经常测定空腹及餐后２ １１血糖值， 【义求甲期诊断精碌病。
１１…ｓ川 ｐａⅡｅｎｔｓ ｗｌｔｈ ｅｎｄ吐ａｇｅ ｌｌｖｅｒ ｃｌｒｒｈｏ日ｓ ｄｕｅ幻ｈｃｎａｔｌ¨‘Ｃ．ａｌｃｏｈｏｌ，ｏｒ