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用药错误之RCA分析课件目录一、内容综述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31.1 用药错误的定义与分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3 1.2 用药错误的影响与后果．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41.3 RCA的概念与应用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6二、用药错误常见类型与案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．72.1 药物剂量错误．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.1 用药剂量过大．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8 2.1.2 用药剂量过小．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9 2.2 药物使用不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10 2.2.1 错用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 2.2.2 滥用药物．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13 2.3 用药时机不当．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15 2.3.1 用药时机过早．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16 2.3.2 用药时机过晚．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17 2.4 药物配伍禁忌．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19 2.4.1 药物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．202.4.2 药物与食物相互作用．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22三、RCA分析方法与步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．233.2 RCA分析的步骤．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25 3.2.1 确定问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．26 3.2.2 描述问题．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.3 寻找原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27 3.2.4 确定根本原因．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．283.2.5 制定改进措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30四、用药错误RCA案例分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．314.1 案例一．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32 4.2 案例二．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33 4.3 案例三．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．354.4 案例四．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36五、改进措施与预防策略．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．375.1 加强药品管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．38 5.1.1 完善药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．40 5.1.2 提高药品管理水平．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．41 5.2 提高医务人员专业素养．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．43 5.2.1 加强培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.2.2 建立责任制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．44 5.3 强化患者教育与沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．46 5.3.1 提高患者用药依从性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．47 5.3.2 加强医患沟通．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．496.1 用药错误RCA的重要性．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．506.2 未来研究方向与展望．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．51一、内容综述1.1 背景介绍随着临床用药的日益复杂，用药错误已成为全球医疗领域关注的热点问题。
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。
