RCA在1例给药错误不良事件中的应用

RCA在护理安全管理中的应用首先，RCA可以帮助护理团队分析导致护理错误和事故的根本原因。

通过详细的调查和分析，护理团队可以确定事件发生的原因，并识别潜在的系统性问题。

例如，如果一个病人发生了药物过敏反应，RCA可以帮助团队分析导致过敏反应的药物给药程序的缺陷，以及可能导致这一问题的系统性问题，例如药物管理流程的缺陷或者护理人员培训不足。

其次，RCA可以帮助护理团队制定改进和预防措施，从而减少类似事件的再次发生。

一旦识别了导致护理错误和事故的根本原因，护理团队可以制定相应的改进措施，以减少类似事件的再次发生。

例如，针对药物过敏反应的例子，护理团队可以提出改进的药物管理流程和加强护理人员的药物管理培训。

最后，RCA可以促进护理团队之间的有效沟通和合作。

在进行RCA过程中，护理团队成员需要共同参与分析和讨论，以确定问题的根本原因和制定改进措施。

这种合作和沟通可以促进团队之间的信任和协作，进一步提高护理质量和安全。

总之，RCA在护理安全管理中的应用可以帮助护理团队识别并解决护理错误和事故的根本原因，制定改进和预防措施，以及促进团队之间的有效沟通和合作。

通过应用RCA，护理团队可以不断改进和提高护理质量和安全标准，为病人提供更安全、更质量的护理服务。

Root Cause Analysis (RCA) has become an essential tool in the field of nursing and healthcare safety management. It is a systematic approach used to identify the underlying causes of a problem or adverse events, in order to develop sustainable solutions and prevent recurrence. In the context of nursing, RCA plays a crucial role in enhancing patient safety, improving the quality of care, and promoting a culture of continuous improvement. One of the primary applications of RCA in nursing safety management is the identification of root causes of nursing errors, adverse events, and patient harm. There are many potential factors that can contribute to such incidents, including human error, communication breakdowns, equipment failures, or organizational issues. By conducting a comprehensive RCA, nursing teams can investigate these incidents in a structured manner, identify contributing factors, and uncover their root causes. For instance, if a patient falls in a hospital setting, RCA may be used to uncover issues such as inadequate fall risk assessment, environmental hazards, or inadequate staffing levels, ultimately leading to a more effective approach to prevent future falls and improve patient safety.Furthermore, RCA supports the development of targeted interventions and preventive measures. Once the root causes have been identified, the nursing team can collaborate to develop interventions specifically designed to address these causes, thereby preventing similar incidents from occurring again. These interventions may include changes in policies and procedures, additional staff training, simplifying complex processes, or implementing new technologies to support safe patient care. For example, if a medication error is due to a flawed medication administration process, an intervention might involve the implementation of barcode technology to reduce errors and enhance medication safety.Incorporating RCA into nursing safety management not only focuses on identifying and addressing specific incidents but also leads to a proactive examination of broader systemic issues. By understanding the underlying causes of adverse events, nursing teams can uncover larger systemic problems and work towards making systemic changes to improve patient safety and care quality across the board. This approach ensures that improvements go beyond reactive fixes and instead target the systemic issues that contribute to patient harm and adverse events, ultimately enhancing patient safety at a fundamental level.In addition to addressing patient safety, the application of RCA in nursing safety management also fosters a culture of open communication, transparency, and continuous learning. By encouraging multidisciplinary team involvement in the RCA process, healthcare professionals can openly discuss and share their perspectives on the incident, its contributing factors, and potential solutions. This collaborative effort helps to break down silos between different departments and professions, improving communication and understanding, and ultimately leading to more effective teamwork and a greater focus on patient safety.Moreover, RCA in nursing safety management can contribute to a continuous improvement cycle within healthcare organizations. Through the consistent application of RCA, healthcare teams can establish a culture of continuous learning and improvement, where every adverse event or near miss presents an opportunity to learn and implement measures to prevent recurrence. By systematically addressing the root causes of incidents, nursing teams can drive sustainable improvements in patient safety and care quality, ultimately fostering better outcomes for patients and staff.In conclusion, Root Cause Analysis (RCA) plays a vital role in nursing safety management by systematically identifying the root causes of adverse events, developing preventive measures, addressing systemic issues, fostering a culture of open communication, and promoting continuous improvement. By applying RCA effectively, nursing teams can enhance patient safety, improve care quality, and create a healthcare environment that prioritizes learning and the prevention of adverse events. Ultimately, the proactive use of RCA in nursing safety management leads to better patient outcomes and a safer, more effective healthcare system.。

护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。

患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。

1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。

该护士负责该病房的护理工作，包括给药。

2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。

在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。

但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。

2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。

3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。

长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。

3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。

3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。

3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。

3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。

3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。

3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。

一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。

二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。

2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。

3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。

4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。

（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。

她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。

该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。

2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。

3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。

4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。

（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。

2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。

不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。

根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭【摘要】Root cause analysis is a retrospective mistake analysis method which is an important method on promoting patient safety accepted by internal community. The basic principles, processes and cases of applying root cause analysis are discussed. It shows that root cause analysis canhelp hospital finding mistake and hidden risk in business process and organization structure and carrying out countermeasures to improve medical staffs’ safety awareness and build saf ety culture.%根本原因分析法(Root CauseAnalysis，RCA)是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。

本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤，并以案例应用形式进行辅助说明，提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险，并采取正确的措施加以完善，从而提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】3页(P41-43)【关键词】医疗不良事件;根本原因分析法(RCA) 医疗质量医院管理【作者】丁勇;叶大炜;袁方;丁国庆;潘宏铭【作者单位】浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号;浙江大学医学院附属邵逸夫医院，310016 杭州市庆春东路3号【正文语种】中文Author’s address：Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to College of Medicine, Zhejiang University, No.3, Qingchun East Road, Hangzhou, 310016, Zhejiang Province, PRC根本原因分析法(Root CauseAnalysis，R CA)是一种回溯性失误分析方法, 经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略以减少失误的发生。

◁药事管理▷ＲＣＡ在发药错误不良事件中的应用褚雪玲１ꎬ陆中奎１ꎬ宁晓明１ꎬ陈萍萍１ꎬ刘绮才１ꎬ李合幼２(１.广东医科大学附属第三医院佛山市顺德区龙江医院ꎬ广东省佛山市５２８３１８ꎻ２.昆山长泰医疗企业管理有限公司护理部ꎬ江苏省昆山市２１５３００)㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨根本原因分析法在门诊药房发药错误不良事件的应用ꎬ减少发药错误发生ꎮ方法㊀回顾性分析医院门诊药房发药错误１例不良事件ꎬ通过时间序列表及原因树分析ꎬ归纳出发药错误的近端原因ꎬ找出根本原因ꎬ确立问题为 四查十对 未落实㊁药品名称相近㊁特殊人群安全用药意识不足㊁高峰时段排班不合理㊁人员沟通不到位ꎬ拟定改善策略:严格执行医疗核心制度㊁加强药学人员培训㊁定期盘点药品㊁弹性排班及完善配药流程㊁高峰时段管理等ꎬ并对整改效果进行确认ꎮ结果㊀门诊药房实施ＲＣＡ管理后ꎬ通过在系统及过程方面加强质量管理ꎬ２０１９年度未发生发药错误不良事件ꎮ结论㊀通过ＲＣＡ管理可有效减少发药错误不良事件ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀发药错误ꎻ不良事件ꎻ根本原因分析法ꎻ药事管理ꎻ用药安全㊀㊀ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ１９７㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７２－４２３２(２０２０)０５－００８７－０４㊀㊀ʌＤＯＩ编码ɔ㊀１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２－４２３２.２０２０.０５.０２４㊀㊀根本原因分析法(ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓꎬＲＣＡ)[１]为回溯性失误分析工具ꎬ着眼于发现某个问题的真正原因ꎮ发药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[２]ꎮ医院药房是药品的发放及调配重要场所ꎬ是患者接受治疗的最后一环ꎮ从处方开具到药品正确调配再到患者取药品的过程中受多种因素的影响ꎬ如个人因素㊁环境因素㊁专业知识培训㊁管理因素等ꎮ任何一个环节的出错都有可能导致错误的发生ꎬ甚至引起严重医疗纠纷[３]ꎮ笔者采用ＲＣＡ对１例妇科门诊病人发药错误作回顾性分析ꎬ分析妇科门诊药房发药错误发生的最根本原因ꎬ探索其防范措施ꎬ避免同一问题再次出现[４]ꎮ１㊀资料与方法１ １㊀事件经过患者ˑˑꎬ女ꎬ３３岁ꎬ２０１８年１１月９日到该院妇科门诊就诊ꎬ诊断为早孕ꎬ予开具 黄体酮软胶囊 口服ꎬ患者随后到门诊药房取药ꎮ门诊药房药剂师将 维生素Ｅ软胶囊 发给患者ꎬ直到２０１８年１１月２３日患者复诊才发现服药错误ꎬ未服用 黄体酮软胶囊 而服用 维生素Ｅ软胶囊 ２周ꎮ１ ２㊀方法１ ２ １㊀成立ＲＣＡ小组ꎮ２０１８年１１月２７日ꎬ成立专项ＲＣＡ小组ꎬ质控科主任任组长ꎬ组员由药剂科㊁医患沟通办公室㊁质控科等部门人员组成ꎮ组织小组成员均通过系统ＲＣＡ培训ꎬ掌握根本原因分析方法及其实施步骤㊁意义ꎬ明确发药差错的定义㊁不良事件分级标准㊁上报制度及处理预案等[５]ꎮ１ ２ ２㊀事件定性ꎮ质控科接到异常事件报告后ꎬ对错误的严重程度进行评估ꎬ定性为 发药错误 Ⅲ级不良事件ꎮ１ ２ ３㊀标准化ＲＣＡ分析报告单ꎮ采用丁勇等[６]概括出的ＲＣＡ四阶段实施过程:ＲＣＡ团队的组成与相关７８现代医院管理㊀２０２０年１０月第１８卷第５期㊀ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＯｃｔ.２０２０ꎬｖｏｌ.１８ꎬＮｏ.５资料的收集ꎻ找出近端原因ꎻ确认根本原因ꎻ拟定改善行动计划ꎬ同时增加鱼骨图㊁时间序列表的应用ꎬ增加分析过程的逻辑性ꎮ对当事人及科主任进行深度访谈ꎬ药剂科当事人员按照时间轴回忆事件发生的详细经过ꎬ结合已上报的不良事件报告整理时间序列表(见表１)ꎻ质控科对相关药品的存放地点㊁药品外观㊁用药规格等信息进行了细致采集ꎻ调查当事人的资历背景㊁工作状态㊁劳动强度㊁既往不良记录及门诊药房的调剂核发流程㊁药品管理方案ꎬ通过 头脑风暴法 ꎬ运用 ５Ｗ１Ｈ 方法ꎬ从环境因素㊁管理因素㊁教育因素㊁个人因素４个方面ꎬ找出可能发生错误的各种原因ꎬ共３８条ꎬ绘制鱼骨图(见图１)ꎮ１ ２ ４㊀还原事件过程ꎮ通过还原事件过程ꎬ发现导致此次发药错误不良事件近端原因ꎮ(１)环境因素:药品管理不规范ꎬ未定期整理药品㊁高峰时段人力不足㊁配药区药品摆放凌乱㊁配药环境嘈杂㊁药品摆放位置不规范ꎻ药品目录不清晰ꎬ名称相近药品标签未区分颜色㊁药品外标签不清晰或被遮盖㊁药品未按种类或功能规范摆放ꎻ信息化不完善ꎬ自动发药机未上线ꎮ(２)管理因素:查对流于形式ꎬ未执行 四查十对制度㊁人员沟通不到位㊁过于信任对方ꎻ监管力度不够ꎬ未实施第三方抽查和奖惩制度ꎻ制度不健全ꎬ未设置差错登记本ꎬ未行每月用药安全质量分析和整改ꎻ科室人文ꎬ对处于特殊时期㊁身体不适等人员的关注不足ꎮ(３)教育因素:科室培训不足ꎬ药品安全培训次数不足㊁效果不佳ꎬ未追踪培训效果ꎻ轮岗人员管理不到位ꎬ配药技能培训不足ꎬ特殊人群用药安全提醒不到位ꎮ(４)个人因素: 四查十对 制度落实不到位ꎬ用药安全意识不足㊁责任心不强ꎻ未执行双人核对ꎬ过分自信㊁未严格执行单人两次核对ꎻ一人在岗ꎬ发药高峰时段ꎬ一人在岗时未能安排人员及时补位ꎮ表１　发药错误不良事件时间序列表日期事件正确做法差异或问题１１月９日１１:３０开具处方:黄体酮软胶囊１００ｍｇꎬ每日１次ꎬ共１４ｄ医生告知该药物服药方法及注意事项无１１月９日１１:３１微信诊间缴费告知取药地点无１１月９日１１:３３药房打印口服药标签根据标签信息配药无１１月９日１１:３４一人配置药品㊁按处方单签名确认严格执行 四查十对 内容核查未执行查对后签名确认１１月９日１１:３５另一人核对药品名称㊁种类㊁剂量ꎬ确认签名查处方ꎬ对科别㊁姓名㊁年龄ꎻ查药品ꎬ对药名㊁剂型㊁规格㊁数量ꎻ查配伍禁忌ꎬ对药品性状㊁用法用量ꎻ查用药合理性ꎬ查对临床诊断未认真查对药品名称ꎬ只关注数量１１月９日１１:３７一人离开去厕所交班药品配置情况未交班药品配置情况１１月９日１１:３８病人窗口取药再次查对病人㊁药品信息发药查对姓名ꎬ年龄㊁药品名称㊁规格㊁剂量等１１月９日１１:４０黄体酮软胶囊错发为维生素Ｅ软胶囊一人在岗ꎬ可邀请患者参与查对凭经验发药１１月９ ２３日病人一直服用维生素Ｅ软胶囊医生随访病人用药情况未追踪用药㊁治疗效果１１月２３日１７:１６服药疗程结束ꎬ发现药品错误治疗效果不佳未及时复诊患者用药安全意识不足图１　发药错误不良事件原因分析鱼骨图１ ２ ５㊀找出根本原因㊁确立整改问题ꎮ根据时间序列表ꎬ结合访谈ꎬ进行问题树分析(见图２)ꎻ通过ＲＣＡ小组成员反复脑力激荡㊁投票ꎬ根据 二八定律 ꎬ绘制发药错误柏拉图(见图３)ꎻ分析引发该不良事件原因属于个人问题还是系统问题ꎬ发掘近端原因ꎬ并检视设立防错屏障表(见表２)ꎮ分析根本原因为: 四查十对 未落实㊁药品名称相近㊁特殊人群用药安全意识不足㊁高峰时段排班不合理㊁人员沟通不到位ꎮ图２㊀发药错误原因分析问题树及对策执行系统图图３㊀发药错误原因分析柏拉图１ ２ ６㊀改进措施ꎮ(１)严格执行医疗核心制度ꎮ加强药剂师 四查十对 核心制度培训ꎬ增加年龄核对ꎬ避免同名同姓病人发药错误ꎻ２０１８年１２月开始严格审方ꎬ发现错误或存在疑问及时上报科主任ꎬ配药过程中的差错及时登记及反馈ꎬ每季度进行原因分析ꎬ制定防调剂药品差错的防范措施及实施ꎮ(２)加强药学人员培训ꎮ２０１８年１１月２７日组织学习«药品调配制度»«药品管理办法»ꎬ增强安全用药意识ꎬ强化责任心ꎬ提高药学人员对特殊人群安全用药风险意识ꎻ加强对药师进行技能培训ꎬ提高工作熟练程度和效能ꎻ与上级医院建立药学联盟ꎬ借鉴三甲医院的先进管理经验ꎮ(３)定期督查和整理药品ꎮ每季度进行药品督查和整理ꎬ发现不合理情形ꎬ查找原因并纠正错误ꎻ实施药品定类别㊁定位置㊁定数量 三定机制 ꎬ标签清晰易辨认ꎻ药品名称相近或包装相似ꎬ分开放置并做好标识ꎻ配药工作台实施６Ｓ管理ꎮ(４)弹性排班及高峰时段管理ꎮ针对药房分散㊁人力分流问题实施弹性排班ꎬ做好怀孕㊁哺乳期药剂师岗位调整合理搭配ꎬ避免特殊时期时间差异出现一人在岗现象ꎻ对等候人数高峰时段上午８:３０ １２:００及下午１５:００ １７:００增加人力补充ꎮ(５)完善配药流程ꎮ完善配药流程ꎬ张贴发药流程ꎬ设置特殊用药叫号系统ꎬ显示相关药品注意事项ꎬ药剂师对特殊人群患者讲解用药说明ꎬ便于查对患者信息ꎮ(６)加强安全用药宣传和监控ꎮ２０１８年１１月２５日起药品发放窗口张贴 四查十对 和用药咨询电话提醒标识ꎬ营造安全用药文化氛围ꎬ鼓励病人参与发药安全的核对ꎻ药品药袋打印咨询电话ꎬ便于患者及时咨询ꎻ安装监控设备进行监控ꎬ出现差错时及时调查并详细记录发药信息ꎮ２㊀结果２０１７年度和２０１８年度门诊药房共发生发药错误不良事件８例ꎬ通过个案进行ＲＣＡ分析和整改ꎬ梳理发药错误的发生原因ꎬ举一反三ꎬ堵塞发药错误的各种漏洞ꎬ２０１９年度门诊药房未发生发药错误不良事件ꎬ说明通过ＲＣＡ方法分析导致发药错误的根本原因及影响因素ꎬ并提出可行的持续改进措施[７]ꎬ可有效减少表２㊀防错屏障分析表问题设立防错屏障说明防错屏障未运行的原因 四查十对 未落实是用药安全意识不足ꎬ查对流于形式ꎬ缺乏惩罚机制药剂师过于自信ꎬ过于信赖对方药品名称相近是药品摆放不当ꎬ相识相近药品未分类放置单纯审核药品数量ꎬ对包装类似药品未加以辨别特殊人群用药安全意识不足是培训次数不足ꎬ培训效果欠佳孕产妇特殊药品管理重视不够高峰时段排班不合理是人力不足关键时段管理未到位人员沟通不到位是缺乏有效沟通严格交接班制度发药错误不良事件ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ３　讨论用药管理是医疗活动中最后重要的环节之一ꎬ属于高风险活动ꎻ给药错误不仅影响患者治疗ꎬ还增加医疗风险ꎬ可引起医疗投诉或纠纷ꎮ发药错误是多因素造成ꎬ包括个人问题和系统问题ꎬＲＣＡ分析重在改善系统ꎬ而不是惩罚个人[８]ꎬ通过分析追溯流程和系统的缺陷ꎬ找出问题发生的根本原因ꎬ从不良事件中学习和吸取教训ꎬ建立完善的系统机制ꎬ预防类似事件的再次发生ꎬ提高患者的用药安全ꎮ本报告通过１例发药错误不良事件ꎬ通过ＲＣＡ分析ꎬ相关部门相互配合ꎬ梳理出该事件的根本原因ꎬ制定和执行相关策略ꎬ最大限度减少错误的发生ꎬ更新管理理念[９]ꎬ取得较好的效果ꎬ说明ＲＣＡ管理可有效减少发药错误的发生ꎮ通过ＲＣＡ分析总结该发药错误不良事件个案ꎬ发现发药错误与药剂师个人因素㊁管理制度㊁药品信息及周围环境均有关ꎬ因此ꎬ针对以上因素需要制定相应的改进措施ꎬꎬ通过完善相应规章制度并加强药剂师专业知识培训ꎬ严格执行核心制度ꎬ加入第三方不定时督查ꎬ提升专业技能和责任感ꎬ增强窗口服务意识ꎬ另外通过调整药品位置顺序ꎬ标识清晰易辨㊁易区分ꎬ关注药剂师的身心状况ꎬ加强用药宣传且增加患者核对和电话咨询机制ꎬ有效避免药剂师发药错误或将发药错误发生率降至最低水平ꎬ提高患者的用药安全和满意度ꎮ㊀㊀ＲＣＡ管理工具是从多维度进行质量管理ꎬ多部门组成ＲＣＡ小组成员共同参与调查㊁分析㊁讨论ꎬ通过全面梳理近端原因和远端原因ꎬ强化多部门解决问题㊁沟通协调和团队合作等能力[１０]ꎬ实施精准干预ꎬ非常有效减少发药错误ꎬ需要多部门联动实施才能取得较好的整改效果ꎮ参考文献[１]㊀高秋霞ꎬ杨光ꎬ王妍ꎬ等.根本原因分析法在脑胶质瘤患者手术安全管理中的应用研究[Ｊ].中国医学装备ꎬ２０２０ꎬ１７(１):５１－５４.[２]㊀张霞.根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(３):１０３－１０５.[３]㊀李梦玲ꎬ王富兰ꎬ肖明朝ꎬ等.１例给药错误的根本原因分析[Ｊ].中国卫生质量管理ꎬ２０１９ꎬ２６(２):５８－６１. [４]㊀郭文.根因分析法在１例老年多发骨折患者发生压疮后的应用[Ｊ].当代护士ꎬ２０２０ꎬ２７(１):１６０－１６２.[５]㊀张霞.根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(３):１０３－１０５.[６]㊀丁勇ꎬ叶大炜ꎬ袁方ꎬ等.根本原因分析法(ＲＣＡ)在医疗不良事件分析中的应用[Ｊ].中国医院ꎬ２０１５ꎬ１９(５):４１－４３. [７]㊀杨婷ꎬ汪晖ꎬ尹世玉ꎬ等.基于根本原因分析法的医院获得性压疮影响因素及管理对策研究[Ｊ].护理研究ꎬ２０１９ꎬ３３(６):１０２８－１０３２.[８]㊀任毅ꎬ李力桢ꎬ林少建ꎬ等.基于ＲＣＡ的非计划再次手术根本原因分析[Ｊ].现代医院管理ꎬ２０１５ꎬ１３(１):４８－５７. [９]㊀蔡灵芝ꎬ陆骏ꎬ宁丽ꎬ等.ＲＣＡ２处置输液港化疗药物外渗事件的分析[Ｊ].医院管理论坛ꎬ２０１９ꎬ３６(６):３０－３２.[１０]㊀甘枚ꎬ黄今肇ꎬ高娇薇ꎬ等.ＲＣＡ－ＰＤＣＡ模式在医疗安全与质量管理中的应用[Ｊ].现代医院管理ꎬ２０１７ꎬ１５(４):３７－４０.通信作者:褚雪玲(１９７８－)ꎬ女ꎬ本科ꎬ副主任护师ꎻ研究方向:质量管理ꎮ收稿日期:２０２０－０３－１３(编辑㊀曹晓芸)(上接第６４页)参考文献[１]㊀窦伟洁ꎬ宋燕ꎬ宋奎勐ꎬ等.大数据在现代医院管理中的应用及ＳＷＯＴ分析[Ｊ].卫生软科学ꎬ２０１９ꎬ３３(２):５５－５８. [２]㊀李晶ꎬ王秋蓉.基于网络化的医院招聘报名系统的思考与探索[Ｊ].江苏卫生事业管理ꎬ２０１９ꎬ３０(１０):１２４５－１２４６. [３]㊀朱舒婷ꎬ杨彩虹ꎬ鞠永和.公立医院微信招聘新模式应用的探索研究[Ｊ].江苏卫生事业管理ꎬ２０１８ꎬ２９(１１):１２４１－１２４３. [４]㊀戴明峰ꎬ孟群.医疗健康大数据挖掘和分析面临的机遇与挑战[Ｊ].中国卫生信息管理ꎬ２０１７ꎬ１４(２):１２６－１３０.[５]㊀杨亦君.关于医院人力资源管理信息化建设的若干思考[Ｊ].中国管理信息化ꎬ２０１７ꎬ２０(１９):６３－６５.[６]㊀董巍ꎬ吕进ꎬ田清平ꎬ等.某三级甲等医院人力资源管理信息系统的应用与实践[Ｊ].中国卫生法制ꎬ２０１９ꎬ２７(３):１０３－１０６. [７]㊀郭慧ꎬ曲建睿ꎬ韩玉珍ꎬ等.信息化人力资源管理在三级医院应用与实践[Ｊ].中国医院管理ꎬ２０１３ꎬ３３(１):６１－６３.通信作者:蔡晗(１９８８－)ꎬ女ꎬ硕士ꎬ助理研究员ꎻ研究方向:医院管理㊁医院人力资源管理㊁社会医学与卫生事业管理ꎮ收稿日期:２０２０－０４－０７(编辑㊀徐佳)０９ 现代医院管理㊀２０２０年１０月第１８卷第５期㊀ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬＯｃｔ.２０２０ꎬｖｏｌ.１８ꎬＮｏ.５。