跟骨骨折不同分型治疗方案的选择

页眉内容四川省骨科医院住院志医保号足踝科住院号 1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组及输血史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。

烟酒少量。

婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查体温 36.4℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/ 70 （mmHg）一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型皮肤粘膜：颜色正常皮疹无出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对心：心前区隆起未见心界不大右（厘米）肋间右（厘米）心尖搏动无弥散震颤未触及 2 Ⅱ 2.5 心率 80 次/分 2.5 Ⅲ 4 心律规整杂音未闻及 3 Ⅳ 5.5 心包摩擦音未闻及Ⅴ 7.周围血管征阴性 MCL至正中线距离= 8厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃肠蠕动波未见腹壁静脉无曲张肌紧张无压痛（部位、程度）无反跳痛无包块未触及移动性浊音阴性足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。

右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

辅助检查X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。

余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。

中医诊断：西医诊断：病名诊断：骨折跟骨骨折（右侧，下关节活动丧失。

足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。

4、辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。

植骨与非植骨治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折远期疗效比较冯伟;刘纪恩;勾瑞恩;曹珺【摘要】目的对比分析植骨与非植骨联合解剖型跟骨钛板治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的远期疗效.方法选取郑州市第一人民医院2011年4月至2014年12月期间收治的144例跟骨骨折病人,其中非植骨组76例,植骨组68例(自体骨或同种异体骨一期植入骨缺损区),均予切开复位加解剖型跟骨钛板内固定.术后对所有病人进行定期随访,收集影像学及临床资料.比较末次随访时患足功能(Kofoed评分及Maryland评分)、Bohler角和Gissane角.结果 144例病人均获得随访,最长随访时间5年,随访时间(3.4±1.1)年.末次随访时,两组病人的Maryland评分分别为(84.4±11.2)分和(81.7±9.4)分,组间比较差异无统计学意义(t=1.459,P=0.154);Kofoed评分分别为(81.4±10.7)分和(82.5±8.8)分,组间比较差异无统计学意义(t=1.098,P=0.280);末次随访时,非植骨组Bohler角和Gissane角分别为32.7°±2.1°和137.1°±7.2°,植骨组Bohler角和Gissane角分别为31.6°±3.2°和134.1°±6.8°;与术前相比,差异有统计学意义(P<0.05),组间比较差异无统计学意义(P>0.05).结论对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,良好的复位固定结合术后正规康复锻炼是获得患足最佳功能的关键因素,术中是否植骨与患足远期功能并无直接关联.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2019(023)005【总页数】4页(P884-887)【关键词】跟骨骨折;骨移植;骨折固定术,内;内固定器;钛;骨板【作者】冯伟;刘纪恩;勾瑞恩;曹珺【作者单位】郑州市第一人民医院骨科,河南郑州 450000;郑州市第一人民医院骨科,河南郑州 450000;郑州市第一人民医院骨科,河南郑州 450000;郑州市第一人民医院骨科,河南郑州 450000【正文语种】中文跟骨骨折多由高能量损伤所致，约占全身骨折的2%，75%的骨折涉及距下关节面，致残率高达30%［1］。

跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。

两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。

为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。

跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。

此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。

CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。

�85%以上为关节内骨折。

�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。

骨折类型以压缩性骨折为主。

�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。

�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。

第三节跟骨骨折跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5%左右，以从事高空作业的青壮年为多。

跟骨骨折后主要波及跟距关节，由此引起创伤性距下关节炎。

跟骨是足的主要承重骨，约承担身体重量的50%。

跟骨呈不规则之长方形，为人体最大的跗骨。

前方为跟骰关节面，上方为跟距关节面，后方系跟腱附着的跟骨结节，其内侧面呈中凹状，与一宽厚的突起相连，即载距突，系跖筋膜和足底小肌肉的起点。

跟骨结节上缘连线和跟距关节面之夹角，称为结节关节角（Bolher角），正常为30-45°,平均40°。

图14-3跟骨骨折时，Bolher角减小，甚至成为负角，此不仅易引起跟距关节炎，且使跟腱松弛而影响小腿的肌力及步态。

跟骨不仅因为是小腿三头肌的延长力臂，满足人体向前推进的需要，而且为构成足弓的重要部分，使足部更富有弹性，以缓解震荡，因此，跟骨骨折时，应充分恢复其本身的正常位置和距下关节的关系，以免影响上述功能。

一、病因病理1、垂直压力：约有80%的病例为高处跌下或滑下所致，骨折以压缩为主，因作用力的强度和持续时间不同，其压缩程度呈不一致性改变。

2、直接撞击：外力直接撞击致跟骨结节处骨折。

3、肌肉牵拉：腓肠肌突然收缩可使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力迅猛，则引起跟骨前结节骨折；而外翻应力，则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。

根据骨折线是否通过关节面进行以下分型：（一）不波及跟距关节面的骨折1、跟骨结节纵形骨折：由高处坠落，跟骨在外翻位，结节部触地时引起，骨折片一般移位不大。

如跟骨结节骨垢未闭合前损伤，骨折片可明显移位。

2、跟骨结节横形骨折：因形似鸟嘴，又名鸟嘴型骨折，为撕脱骨折的一种。

3、载距突骨折：由于足处于内翻位时，载距突受距骨内侧下方的冲击而引起，较少见，一般无移位。

4、跟骨前端骨折：极少见，由前足强力扭转所致，骨折线可通过跟骰关节，很少移位。

5、接近跟距关节的骨折：为跟骨体骨折，骨折线为斜形，从正面看骨折线是由内后斜向外前方，但不通过跟距外侧的关节面，跟骨体向两侧增宽，从侧面看，跟骨体后一半连同跟骨结节向后向上移位，使跟骨腹部向足心凸成摇椅状，并直接影响跟腱的作用。