跟骨骨折手术后神经损伤的研究刘丙根庞清江余霄摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。
本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。
跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。
关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤The research of nerve injury after operative repair of calcaneal fracturesAbstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.thedirect lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.Keywords: calcaneal fractures, surgical approach,nerve injury 作者单位：315000宁波市第二医院骨科中心通信作者：庞清江，E-mail：pqjey@基金项目：宁波市社会发展项目(20l1C50063)在跟骨骨折手术中，周围神经损伤是一种常见的并发症，它可能导致患者术后神经疼痛、足跟痛或足踝功能恢复较差等[1-2]。
跟骨骨折术后，周围神经损伤导致的足跟痛，使得对足跟痛高度敏感的患者很难够治疗。
在跟骨骨折手术中，尽管周围神经损伤是一种常见的并发症，但很少文献集中报道不同手术入路与神经损伤发生率的关系。
在跟骨骨折手术中，由于手术入路的改进导致皮肤切口并发症的发生率逐渐降低，而不同的手术入路导致的血管、神经损伤并发症的发生却一直在临床占主导地位[3]。
本文的重点是阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后导致神经损伤引起的神经疼痛的发生率，促进进一步研究治疗神经损伤引起的神经疼痛的方法并预防神经损伤的发生。
许多学者认为不同手术入路治疗跟骨骨折，导致神经损伤的并发症发生率不同[4-9]。
在手术中对神经损伤的方式包括：直接损伤、牵拉损伤和不明原因导致的神经损伤等，如反射性交感神经营养不良和复杂区域疼痛综合征（CRPS），神经损伤明显会增加患者神经痛苦的发病率。
许多学者都没有达成统一对术后神经疼痛诊断的方案和方法，在文献中可能出现过如神经失用症、术后神经瘤、不明原因的足跟痛、对伤疤过敏及复杂区域疼痛综合征（CRPS）等，足跟周围神经瘤创伤的机制包括：直接损伤(横断或无意缝合),过度收缩,瘢痕组织遗留等原因，足跟周围神经瘤通常导致患者足跟疼痛,发热,感觉异常,感觉迟钝及感觉过敏等[10]。
复杂区域疼痛综合征（CRPS）可以由不同的创伤原因及不同的手术导致患者的足跟持续疼痛等，复杂的局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛等[10]。
Ⅰ型CRPS或RSD是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。
它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。
病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常[11]。
Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。
最常见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤[11]。
神经失用症定义患者的该神经支配区的功能短暂性丧失，主要通过电刺激该传导阻滞没有轴突变性的神经,通常由跟骨牵引造成的[10,12]。
对诊断神经疼痛产生的具体部位，可以通过影像学辨别出神经的解剖途径，给予正确的预防与治疗[10,12]。
外侧横行切口Eastwood et al.(1992)2011(55%）07(63%)Buckley et al.(1992)175(63%)04(80%) Stephenson et al. (1987)221(5%)0 1 (100%)Leung et al.(1989)645(8%)05(100%) Fernandez et al.(1993)41 1 (2%)00(0%)Chan et al. (1995)403(8%)3(8%)0(0%)外侧扩大L形切口Eastwood et al.(1992)202(10%)02(100%)Sanders et al. (1993)13212(9%)08(66%)Harvey et al. (2001)218 6 (3%)05(83%)Weber et al. (2008)26 2 (8%)4(15%)2(100%）Freeman et al. (1998)1504(3%)04(100%）跗骨窦切口Ebraheim et al. (2000)1063(2T,1S)(3%) 01(33%)Weber et al. (2008)241(1T)(4%)01(100%）Mostafa et al. (2010)180(0%)00Spagnolo et al. (2011)390(0%)00Nosewicz et al. (2012)211(1T)(5%) 00(0%)经皮撬拨微小切口Tomesen et al.(2011)39 4 (10%) 1 (3%)4(100%）00Wang et al.(2010)21012(6T, 6S)(6%)表1 所有文献在不同手术入路治疗跟骨手术治疗中神经损伤并发症发生率，注：CRPS指复杂区域疼痛综合征，T指胫神经损伤，S指腓神经损伤，其它的没有注明是指腓神经损伤1. 外侧横行切口（表1）外侧横行切口由Palmer(1948年)提出，Letournel[13]于1984年再次提倡使用。
此切口位于跟骨外侧中点偏上，平行于足底，其前缘至跗骨窦区，后缘可延长至跟腱前2 cm，全长约6 cm。
采用该切口尽管可以保护切口下肌腱和神经束，其外侧肌腱和腓肠神经束直接暴露于切口下，骨折复位及固定时牵拉易致其损伤，Stephenson[14]和 Leung[15]报道利用此切口治疗跟骨骨折临床效果分析中发现，在腓肠神经的分布区出现感觉异常和伤口疼痛的比例分别为1/22(5%)和5/64(8%)，这些病人的症状基本缓解，也没有通过治疗。
在1992年，Buckley等[16]通过此切口固定跟骨，在17例病人中有5例患者出现术后腓肠神经病变，4例患者神经病变自然恢复，有1例患者的神经病变切除失败。
Eastwood等[17]用该切口治疗20跟骨骨折的病人，有11例病人出现腓肠神经的病变，其中的4例患者出现足跟持续疼痛和功能障碍。
Fernandez等[18]报道治疗41例患者中，有1例患者出现腓肠神经疼痛。
Chan等[19]报道治疗40例跟骨骨折的患者中，3例患者出现腓肠神经损伤，3例患者出现放射交感性神经营养不良。
此切口导致术后神经损伤的发生率较高，此种手术入路渐渐被抛弃。
2. 外侧扩大L形切口（表1）Haugsdal等[10]学者描述外侧扩大L形切口。
此切口近端始于外踝上方3-5cm，在腓骨后缘与跟腱前缘连线的外1/3交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前方，远端至第5跖骨基地近侧1cm。
此切口不需要暴露患者的腓肠神经，除非在切口的远端及近端看到腓肠神经的分支。
此切口相比外侧横行切口，直接可以保护切口前方腓肠外侧皮神经及分离皮瓣的血供，Sanders等[20]报道用此切口治疗的120例跟骨骨折的患者中，12例出现腓肠外侧皮神经损伤，在12例患者中有4例出现腓肠神经感觉异常的症状。
Harvey等[21]报道的218例患者中，术后6例患者出现腓肠神经感觉异常，1例患者的神经瘤被切除，其它的患者腓肠神经病变自然恢复。
Weber 等[7]研究者用此切口治疗26例跟骨骨折的患者中，有4例患者出现复杂的局部疼痛综合征（CRPS）,另外2例患者出现腓肠外侧皮神经损伤的症状。
在Freeman等[22]回顾性分析150例利用此切口复位内固定跟骨的患者中，4例患者出现腓肠神经感觉异常症状，其感觉异常的症状都自行恢复，原因可能是主要没有伤到腓肠神经的大分支。
3. 跗骨窦切口（表1）跗骨窦有限切口由Ebrahdm 等[23]报道提出，Schepers[24]近期详细描述此切口自后关节面顶部(即骨尖部)至跟骨前突(可向前延长到第4跖骨基底)，切口下锐性剥离，将腓肠神经、腓骨长短肌腱和趾短伸肌牵开予以保护，可显露距下关节、前外侧骨折块和外侧壁等。
Weber等[7]报道用此切口治疗的24例跟骨骨折的患者中，有1例出现足底神经损伤，其它的病人没有出现腓肠神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）。
Nosewicz等[25]报道用此切口治疗的21例跟骨骨折的患者中，出现1例跗骨管综合征（主要包括胫神经），此例患者通过手术治疗后，跗骨管综合征的症状明显改善。
Ebraheim等[26]报道的106例跟骨骨折的病人中，有2例患者出现跗骨管综合征的症状，经过跗骨管神经减压术，2例患者的症状明显改善，还报道1例患者出现腓肠神经损伤，在术后4个月的神经损伤的症状明显改善。
有些学者报道用此切口治疗跟骨骨折的患者，没有出现任何神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的表现，效果较好[27-28]。
有学者认为用此切口治疗跟骨骨折的患者，此切口的位置在跗骨窦区域，可能会损伤腓肠神经与腓骨外侧皮神经的交通支[10]，但没有文献报道此神经损伤，而用此切口导致胫神经损伤更加常见。
利用此切口治疗跟骨骨折的患者，比外侧扩大L形切口及外侧横行切口出现的神经损伤明显更少。
