跟骨骨折不同分型治疗方案的选择

跟骨骨折跟骨解剖：1.跟骨有六个面和四个关节面，其上有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。

三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节，中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。

2.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。

跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。

3.跟骨外侧皮肤组织薄，前面有一结节为腓骨滑车，其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。

4.跟骨内侧皮肤组织厚，骨面呈弧形凹陷。

中1/3有一扁平突起，为载距突。

其皮质厚而坚硬。

载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。

跟骨内侧有血管神经束通过。

5.跟骨后部宽大向下移行于跟骨结节。

其跖面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌起点。

6.跟骨骨小梁按所承受的压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。

两组骨小梁形成一骨质疏松的区域，在侧位X 线片呈三角形，称跟骨中央三角。

7.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X片看到两个角的改变：跟骨结节关节角（Bőlher）:由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点两线形成的夹角。

正常值为25°-----40°。

跟骨交叉角（Gissane）：由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°------145°。

跟骨的功能：1.负重功能2.距下关节运动跟骨骨折的Sanders分型：其基于冠状面上的CT扫描，在冠状面上选择距骨后跟骨关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B、C 代表等分点，跟骨骨折后距关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点分别代表骨折线的位置。

这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。

Ⅰ型所有无移位骨折，不管骨折线多少和位于何处。

Ⅱ型二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C，又分ⅡA、ⅡB、ⅡC 骨折。

Ⅲ型三部分骨折，同样，根据骨折位置在A、B或C,又分为ⅡAB、ⅡBC、ⅡAC骨折。

不同内固定治疗跟骨骨折的效果目的比较解剖型钢板（AP）与锁定钢板（LCP）治疗有移位的跟骨骨折的效果。

方法选择2008年1月～2012年2月首都医科大学密云教学医院跟骨关节内骨折患者68例，随机分为解剖型钢板组（AP组）与锁定钢板组（LCP 组），每组各34例；AP组行AP内固定治疗，LCP组给予LCP内固定治疗。

比较两种治疗方法的疗效。

结果所有患者骨折均一期愈合。

LCP组在手术时间[（41.5±3.5）min]、出血量[（32±4）mL]、骨折愈合时间[（10.9±0.5）周]、石膏制动时间[（16±4）d]等均短于AP组[（47.5±6.4）min、（72±3）mL、（17.5±0.5）周、（25±5）d]，差异均有统计学意义（均P 0.05），具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，患者对病情知情同意。

1.2 治疗方法1.2.1 AP组采用AP内固定的方法治疗，手术前对本组患者进行连续硬膜外麻醉，单侧骨折患者侧卧位，双侧骨折患者仰卧位或俯卧位。

在下肢气囊止血带控制下施行手术，切口均为跟骨外侧L形，后缘切口位于靠近跟腱处，下缘切口在足背和足底皮肤移行处。

切缘垂直于跟骨骨膜并直达跟骨，行全厚皮瓣膜下锐性剥离，在皮瓣内包括长短肌腱，在腓骨、距骨及骰骨固定3枚克氏针，将皮瓣牵开显露出距跟、跟骨关节、后关节面等，首先撬起翻开跟骨碎裂的外侧皮质，或在跟骨体外侧壁上开1个2 cm×2 cm大小的骨窗开并翻开。

在向塌陷的骨折块下面插入时运用小骨膜剥离器，将关节面塌陷骨折块撬起的方向是由下向上，距骨下关节面为其模板，同时将1枚斯氏针插入跟骨与跟腱止点处，一直到骨折端或塌陷的关节面，在复位平整关节面时用撬拨的方式，有效恢复Bohler角、Gissane角及跟骨高度[1]。

进一步打入斯氏针，再次将另1枚斯氏针插入跟骨底，使之与临时固定复位后的跟骨交叉。

跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。

最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。

由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。

因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。

1 跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。

如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。

如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。

此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。

上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。

Bohler角减小、消失。

跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。

这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。

继而引起创伤性关节炎。

跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。

手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。

恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。

顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。

2 跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。

关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的Essex Lopresti分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。

对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。

跟骨骨折的分型及4种手术入路方式分型第1个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。

Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法：垂直压缩力、剪切力、垂直压缩及剪切力联合作用。

Stephenson改进了Warrick和Breemner在1953年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。

Crosby和Fitzgibbons建议：根据跟骨后平面的三维CT来分型：Ⅰ型：指后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；II型：指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；III型：指后平面粉碎性骨折。

Crosby和Fitzgibbons认为：该分型系统可准确预见骨折预后情况。

I型：骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；II型：效果较为复杂，III型：一般预后不佳。

Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：I型：指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；II型：指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIA、IIB和IIC；III型：指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括IIIAB、III AC和IIIBC；IV型：指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。

外侧入路外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：特点：Benirschke等于1993年提出。

比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。

方法：外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面。

全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩。

切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。

跟骨骨折应该怎么治？跟骨骨折属于临床最为常见的跗骨骨折，在跗骨骨折中的占比为60%，全身骨折中的占比为2%，约有75%属于关节内骨折，20%-45%伴随跟骰关节损伤。

由于跟骨、周围解剖结构较为复杂，局部软组织覆盖质量较差，因此存在治疗困难、后遗症多、预后较差等特点。

鉴于跟骨骨折的危害，需采取有效的治疗措施，以此改善患者预后，那么你知道跟骨骨折如何治疗吗？·认识跟骨骨折跟骨为具有多个关节面的骨性突起，结构存在复杂性、不规则性特点，该部位的骨松质较多，血液循环极为丰富，形态学具有力学薄弱点，因此极易发生骨折。

跟骨骨折属于临床常见的足部骨折之一，好发于成年人群。

大部分患者骨折原因是高空坠落后足跟着地导致垂直撞击所致，且运动伤害、车祸、挤压伤等同样会造成跟骨骨折，骨折后患者情况较为复杂，主要特征为距下关节压缩、关节面下方骨结构碎裂，且高空跌落时的冲击力较大，极易伴随脊椎或者骨盆损伤。

轻微跟骨骨折患者存在轻微的移位，严重时可造成粉碎性骨折，主要临床表现为足跟疼痛、无法站立及行走、肿胀压痛等，部分患者还可出现局部畸形、功能障碍、骨擦音、足踝活动受限瘀血斑。

跟骨骨折是极易造成残疾的一种骨折类型，早期并发症、长期疼痛、创伤后关节炎、再手术均较为常见，此种损伤的临床治疗挑战较大，且最佳治疗方案的争议较大。

近年来，随着微创技术的应用，此种骨折临床治疗效果得到提升。

·跟骨骨折解剖和流行病学大部分的跟骨骨折原因主要是高处坠落、交通伤等高能量暴力损伤，大部分患者为关节内骨折。

对染各个年龄均有可能患病，但是主要由工业领域的青年人群为主。

在人口学上，跟骨骨折的社会经济学效应非常巨大。

相关报道显示，在伤后3～5年患者均有极高的伤残率。

跟骨骨折患者的总体健康水平显著比其他骨折严重，甚至比器官移植、心梗患者都要差。

因此跟骨骨折是一种严重的骨折类型，可让患者生活质量受到严重影响。

典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。

跟骨骨折不同分型治疗方案的选择作者：刘杰符建兵党怀谦来源：《中国当代医药》2013年第10期[摘要] 目的评价跟骨骨折根据不同分型选择不同治疗方案的临床效果。

方法采用非手术治疗Ⅰ型跟骨骨折7例，闭合复位空心螺钉内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折7例，切开复位跟骨解剖型钛板内固定术治疗Ⅱ型跟骨骨折8例、Ⅲ型跟骨骨折16例、Ⅳ型跟骨骨折2例，距下关节融合术治疗Ⅳ型跟骨骨折2例。

结果所收录病例治疗后均随访12个月以上，按照Mayland足部评分标准评价治疗效果：Ⅰ型优良率为100.0%，Ⅱ型优良率为93.3%，Ⅲ型优良率为83.3%，Ⅳ型优良率为16.7%。

结论（1）跟骨骨折应根据不同分型选择相应治疗方案；（2）骨折分型越严重，治疗越复杂，疗效越差。

[关键词] 跟骨骨折；非手术；闭合复位；切开复位；内固定[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0060-02跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，约有75%的跟骨骨折为关节内骨折[1]。

对跟骨骨折要选择合适的治疗方案，手术方式，手术时机和术后处理。

本科2007年7月～2012年9月共收治不同类型的跟骨骨折患者35例46足，根据不同骨折分型选择不同的治疗方案，进行了总结分析，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料1.2 治疗方案1.3 手术方法闭合复位空心钉内固定术：椎管内麻醉，侧卧位，在C型臂X线机透视下复位，先经跟骨结节偏内侧上方钻入第一根骨圆针，不穿过骨折线，助手一手握持骨圆针向下撬拨，另一手握持足背部，将足弓跖屈，术者双手合抱于足跟内外侧进行侧方挤压，同时纠正内外翻畸形，透视证实骨折复位，Bohler角和Gissane角恢复，将此骨圆针缓慢钻入穿过骨折线到跟骨前部。

此时助手继续维持骨折复位状态，术者经跟骨结节偏外侧向前钻入第二根针（导针），经导针植入直径6.3 mm半螺纹空心螺钉，稍加压固定。

深度解析：跟骨骨折L型切口和跗骨窦切口的选择策略！跟骨骨折是足部骨折中最为常见的一种，71% 的跟骨骨折累及关节面，因此常需手术治疗。

各种手术方式都有哪些优势？如何选择？1、手术目标无论何种手术方式，其治疗目标都是一致的，那就是恢复跟骨后关节面，避免形成关节面台阶，恢复跟骨正常的形态学结构，尽可能降低术后伤口并发症的出现。

2、传统的外侧 L 型切口①常规患肢上止血带，压力 70 KPa，时间 1 h。

将患侧臀部垫高②沿跟腱外侧缘向远端延伸，至足底前向足部弯曲延伸，注意暴露要直至跟骨骨面，注意辨识保护腓肠神经以及腓骨肌腱，避免医源性损伤。

③在距骨上置入3 枚克氏针，将全厚皮瓣向前上方牵拉（无接触技术牵拉），注意每 20 min 调整克氏针位置，避免克氏针与皮肤接触位置出现皮肤坏死④在直视下复位跟骨后关节面，使用克氏针临时固定，再于外侧放置钢板，置入一枚螺钉维持钢板位置，透视。

⑤确定位置良好后，将钢板锁定加压，注意后足力线，避免跟骨内翻。

⑥冲洗伤口，缝合，根据手术时间以及软组织剥离情况决定是否放置引流管。

3、经跗骨窦切口跟骨骨折切复内固定术①常规患肢上止血带，压力 70 KPa，时间 1 h。

将患侧臀部垫高。

②于跗骨窦作一 2 ~ 3 cm 横切口，通过克氏针撬拨技术复位跟骨后关节面③使用克氏针临时固定后，于腓骨尖后下方与跗骨窦同一水平面作 1 ~ 2 cm 切口④置入一枚小钢板，使用普通螺钉固定后透视。

⑤可通过跟骨结节处的牵引针来恢复后足力线⑥透视见位置良好后拧入锁定螺钉，可根据跟骨内侧情况决定是否置入一枚支撑螺钉。

⑦冲洗缝合伤口。

4、传统切口与经跗骨窦切口优劣势对比A、传统切口：优势：暴露充分，可以在直视下处理跟骨外侧壁以及跟骨后关节面，可以处理绝大多数类型的跟骨骨折（Sanders II ~ IV）。

劣势：相较于跗骨窦切口，传统的L 切口更容易发生伤口并发症，比如伤口周围皮肤坏死，伤口感染等情况。

收藏｜多图详解5种常见跟骨骨折分型一、Sanders分型此分型基于冠状位和轴位CT表现，在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B代表等分点，距下后关节面和载距突之间为C点，跟骨后距下关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点代表骨折线的位置。

这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和一部分载距突骨折块。

A.Ⅰ型无移位的关节内骨折B.Ⅱ型后关节面的两部分骨折，移位≥2mm：Ⅱa骨折线偏外侧C.Ⅱb后关节面的两部分骨折，骨折线偏内侧D.Ⅱc骨折线邻近载距突E.Ⅲ型后关节面的三部分骨折：Ⅲab，Ⅲac，ⅢbcF.Ⅳ型后关节面四部分以上骨折这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。

二、Essex-Lopresti分型Essex-Lopresti分型基于侧位X线片，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。

根据Ⅱ型骨折继发骨折线的走行，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。

A.Ⅰ型：骨折未累及距下关节A跟骨结节骨折：A1鸟嘴样骨折。

B.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A2内缘撕脱骨折。

C.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A3垂直骨折。

D.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A4水平骨折。

E.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B累及跟骰关节，B1鹦鹉鼻型。

F.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B2其他类型。

G.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A舌形骨折，A1继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

H.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A2继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。

I.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A3继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。

舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。

跟骨骨折植骨+内固定治疗的选择比较目的：探讨比较跟骨骨折临床手术治疗中不同植骨内固定选择的临床效果。

方法：选取112例根据Sanders分型方法分为Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，47例Ⅲ型患者采用单纯植骨或单纯内固定治疗，65例采用植骨+内固定治疗，其中Ⅲ型20例，IV型45例。

结果：112例均获随访，时间6～8个月。

全部骨性愈合，愈合时间14～22周，跟踝关节功能恢复良好。

单纯植骨或单纯内固定组：优24例、良15例、中6例、差2例；植骨+内固定组：优29例、良26例、中8例、差2例；总优良率83.93%。

结论：根据跟骨骨折Sanders分型，Ⅲ型以上骨折均需植骨或内固定治疗，单纯植骨或单纯内固定治疗适合部分Ⅲ型骨折，植骨+内固定治疗适合Ⅲ型以上骨折尤其是IV型骨折。

跟骨骨折的治疗方法很多，疗效不一，对于是否植骨以及内固定选择缺乏一定的标准。

因此，有必要研究各治疗选择的适应证。

根据足跟部骨折治疗原则[1]，本科2001年1月-2009年12月根据骨折类型不同选择单纯植骨或内固定以及植骨+内固定治疗方法治疗了112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取本科2001年1月-2009年12月收治的112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，其中男67例，女45例，年龄19～68岁。

左足54例，右足63例，其中双足5例。

骨折按Sanders分型[2]：均选择Ⅲ型以上的，有手术指征的，其中Ⅲ型67例，IV型45例。

手术距受伤时间：3 h～7 d。

1.2 治疗方法根据Sanders分型确定治疗方案，采用腰麻或硬膜外麻醉，大腿中上段缚空气止血带，手术入路采取跟骨外侧延长的Kohler切口，显露跟骨外侧壁及跟距关节，直视下结合C臂X线机透视，复位满意后作内固定（植骨）[3]。

1.2.1 单纯植骨或内固定组单纯植骨或内固定组47例，其中单纯植骨（人工骨或自体髂骨）固定22例，单纯内固定（空心钉或钢板）25例见图1～2。

跟骨骨折治疗方法的选择作者：张海生张海军来源：《医学信息》2014年第01期摘要：足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。

由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。

跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。

从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。

本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。

关键词：跟骨；骨折；手术治疗许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。

特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。

本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。

1跟骨概述1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。

高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。

不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。

1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。

临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。

本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。

这种分型方法，于1990年由Sanders提出。

这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。

该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。

Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块；④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。